Rol taxativo da ANS é aprovado: entenda as mudanças nos planos de saúde

O rol taxativo da ANS, que retira a obrigatoriedade de algumas coberturas por parte dos planos de saúde, teve aprovação na última quarta-feira (8) pelo Superior Tribunal de Justiça (STJ). Em resumo, o projeto prevê que apenas as coberturas básicas garantidas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) estão liberadas aos clientes.

Sendo assim, os medicamentos, cirurgias e terapias que não estejam na lista de procedimentos cobertos pela ANS devem ser cobertos pelos próprios beneficiários. Na prática, isso prejudica uma parcela considerável dos clientes que precisam de atendimentos específicos.

Quer entender mais sobre o rol taxativo da ANS e a decisão do STJ? Confira abaixo e veja também como ficam os pacientes que precisam dos tratamentos, mas foram prejudicados com a aprovação do rol.

O que é o rol taxativo da ANS?

A ANS é a agência responsável por gerenciar, regular e monitorar a atividade dos planos de saúde que atuam no Brasil. Nesse sentido, a instituição é a responsável pela relação de coberturas referentes a atendimentos médicos, exames e outras terapias que são direitos dos beneficiários.

Para orientar os planos de saúde sobre as coberturas obrigatórias, a ANS criou o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde. Dessa forma, mais de 3 mil atendimentos entraram na lista de procedimentos essenciais para os clientes dos planos.

Entretanto, a relação dos tratamentos não cobre certos atendimentos médicos indicados. Por esta razão, existe um grupo chamado de cobertura exemplificativa que abrange terapias, medicamentos e análises que estejam fora do rol de procedimentos.

Isso mudou em junho de 2022, quando a maioria do STJ votou pela inclusão do rol taxativo. Ou seja, os planos de saúde têm a liberdade de vetar a cobertura dos procedimentos que não façam parte do rol de procedimentos da ANS.

Por mais que a cobertura feita pela ANS seja abrangente, a medicina está sempre em evolução. Então, novos medicamentos e terapias surgem a cada dia para ajudar os pacientes. Na prática, a falta de cobertura para os atendimentos pode prejudicar os pacientes que precisam de certos procedimentos.

Contudo, os votos a favor do rol taxativo significam que, perante à lei, as operadoras de planos de saúde não têm a obrigação de cobrir atendimentos médicos que não façam parte do rol de procedimentos da ANS.

E agora? O que os beneficiários precisam para seguir com tratamentos? A medida possui exceções ou pode ser revista? Veja abaixo e saiba como proceder junto aos planos de saúde.

Como ficam os tratamentos feitos antes da aprovação do rol taxativo?

A partir da aprovação do rol taxativo da ANS, os planos de saúde têm a liberdade de barrar os atendimentos que não fazem parte do rol principal de procedimentos. De acordo com a mudança, as operadoras não serão penalizadas por possíveis negativas.

Por isso, alguns exames, cirurgias e terapias que estejam sendo cobertos podem ter o oferecimento bloqueado. Nesse sentido, os beneficiários precisam ficar atentos com relação à postura do plano de saúde.

Em caso de dúvidas, é importante que o beneficiário entre em contato com a operadora ou consulte o rol de procedimentos cobertos pela ANS.

Vale ressaltar que o rol taxativo possui algumas exceções, principalmente se as recomendações terapêuticas forem indicadas pelo Conselho Federal de Medicina (CFM). Os cuidados relacionados a cânceres e certos medicamentos também podem ser cobertos, mas vale consultar a operadora.

Em outras situações, os tratamentos indicados pelos médicos que não fazem parte do rol principal da ANS têm cobertura, se outras terapias incluídas na relação da agência já estiverem esgotadas. Desse modo, os beneficiários do plano podem conseguir a cobertura necessária.

Nesse cenário acima, é necessário que o procedimento indicado respeite alguns pontos para que ocorra a liberação. Dentre as regras estão a comprovação da eficácia do tratamento e a recomendação por equipes especializadas.

Por fim, os clientes dos planos de saúde ainda podem solicitar a inclusão de determinadas consultas, terapias e medicamentos no rol de atendimento da ANS como um aditivo ou solicitar um plano de cobertura ampliada.

A mudança é definitiva? Como os planos de saúde se posicionam?

Como a decisão do STJ afeta diretamente os pacientes que precisam de tratamentos específicos, inúmeros órgãos, entidades e especialistas contestaram a decisão do tribunal.

Os beneficiários que fazem parte do espectro autista, por exemplo, formam uma das parcelas de clientes que serão atingidos. As consultas para esses diagnósticos possuem uma regularidade e, com o rol taxativo, a cobertura para os pacientes deixa de garantir sessões e terapias.

Até o momento, algumas entidades ligadas aos direitos do consumidor pretendem recorrer à Justiça para derrubar a decisão que foi a favor do rol taxativo. A alegação feita é justamente sobre os beneficiários que terão terapias prejudicadas pela decisão.

Em nota reportada pelo portal Uol, a Federação Nacional de Saúde Suplementar (FenaSaúde) garante que os tratamentos relacionados a doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde (CID) seguem cobertas pelos planos de saúde.

Tive um atendimento negado pelo rol taxativo. O que devo fazer?

Mesmo que alguns planos de saúde digam que a cobertura de certos tratamentos segue normalmente, as empresas podem vetar o fornecimento a qualquer momento. Por isso, os beneficiários devem saber como proceder.

Em primeiro lugar, entre em contato imediatamente com o plano de saúde. A conversa com a empresa pode manter a cobertura necessária ou garantir uma parte dos recursos para seguir com medicamentos, consultas e terapias.

Caso isso não ocorra, é necessário entrar em contato com a ANS e solicitar um posicionamento sobre a negativa. Se mesmo assim não conseguir um retorno que cubra pelo menos uma parte do tratamento, busque apoio jurídico.

Os beneficiários também podem abrir uma reclamação junto aos órgãos de proteção ao consumidor, como o Procon e o site consumidor.gov.br.

Como dissemos acima, há exceções nas quais o rol taxativo não é considerado. Verifique junto ao médico ou com o plano de saúde formas de garantir o tratamento, para não ter o estado de saúde prejudicado.

Você também pode contar com a JusVita!

Teve um tratamento médico ou consultas negadas pelo plano de saúde, mesmo sendo incluídas no rol de atendimentos da ANS? Essa pode ser uma prática abusiva do plano de saúde, ainda mais se os pagamentos estiverem em dia.

A JusVita é uma empresa especializada em ajudar beneficiários que tiveram problemas com convênios médicos ou no Sistema Único de Saúde, o SUS.

Para entender mais sobre o caso, o primeiro passo é responder gratuitamente o nosso formulário de avaliação. Depois, basta enviar as fotos dos documentos solicitados, assim como dos comprovantes relativos à negativa de atendimento.

A partir disso, nossa equipe fará a análise completa do seu caso e, ao terminar, entrará em contato com você em até 24 horas.

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