Quais são os reajustes de plano de saúde? Como funcionam?

Reajustes de plano de saúde não são uma coisa incomum. Assim como existem diferentes tipos de planos, de acordo com o público que o utiliza, os reajustes também variam, e é importante saber qual tipo de reajuste é o seu.

A ANS, Agência Nacional de Saúde Suplementar, é a responsável pelo setor de planos de saúde no Brasil. Além de regulamentar os reajustes, o órgão também tem o papel de fiscalizar as correções aplicadas.

Nesta matéria, saiba mais sobre os tipos de reajustes de plano de saúde e entenda o que fazer caso você acredite que seu convênio médico tenha aplicado um reajuste abusivo.

Tipos de reajustes de plano de saúde

Atualmente, existem três tipos diferentes de reajustes de plano de saúde: anual, por faixa etária ou por sinistralidade. Veja abaixo como eles funcionam.

Reajuste anual

O reajuste anual é feito a cada ano, no aniversário do contrato, e deve considerar o índice máximo permitido pela ANS.

O cálculo de correção de planos individuais e familiares usa como base a variação das despesas médicas e um índice de inflação, o que permite que exista uma previsão da sua porcentagem, de certo modo. Já o cálculo para planos coletivos é diferente, conforme explicado mais abaixo.

O Índice de Valor das Despesas Assistenciais (IVDA) é combinado com o Índice de Preços ao Consumidor Amplo (IPCA), considerando-se 80% do IVDA e 20% do IPCA. Para mais detalhes sobre esse cálculo, é possível solicitar informações à sua operadora de saúde quando receber o reajuste.

Esse tipo de correção só é válida para planos novos, ou seja, contratados a partir de 2 de janeiro de 1999. Os planos antigos, contratados até 31 de dezembro de 1998, não possuem a regulamentação da ANS e, por isso, têm o reajuste de acordo com o que está em contrato.

Reajuste por faixa etária

Planos de saúde que possuem o reajuste por faixa etária têm suas mensalidades corrigidas quando o beneficiário se enquadra em outro intervalo de idades, de acordo com o estabelecido pela ANS.

Os planos contratados entre 2 de janeiro de 1999 e 1 de janeiro de 2004 possuem 7 faixas etárias, enquanto os contratados a partir de 2 de janeiro de 2004 possuem 10 faixas. Sendo assim, o reajuste é diferente de acordo com o período da contratação do plano.

As faixas etárias dos planos contratados de janeiro de 1999 a janeiro de 2004 são:

• 0 a 17 anos;
• 18 a 29 anos;
• 30 a 39 anos.
• 40 a 49 anos;
• 50 a 59 anos;
• 60 a 69 anos;
• 70 anos ou mais.

Já as faixas consideradas nos planos contratados a partir de janeiro de 2004 são:

• 0 a 18 anos;
• 19 a 23 anos;
• 24 a 28 anos;
• 29 a 33 anos;
• 34 a 38 anos;
• 39 a 43 anos;
• 44 a 48 anos;
• 49 a 53 anos;
• 54 a 58 anos;
• 59 anos ou mais.

O percentual do reajuste de cada faixa etária deve estar presente no contrato de prestação de serviços, e ainda há algumas regras que devem ser consideradas.

Nos primeiros contratos, ou seja, os contratados entre 1999 e 2 de janeiro de 2004, o valor da última faixa não pode ser maior do que 6 vezes o valor da primeira faixa. Além disso, os beneficiários com mais de 60 anos e que têm contrato com a operadora de saúde há mais de 10 anos também não podem ter reajustes por mudança de faixa etária.

Já nos contratos mais recentes, a variação acumulada entre a sétima e a décima faixa não pode ser maior do que a variação acumulada entre a primeira e a sétima faixa. A última faixa não pode ter seu valor superior a 6 vezes o valor da primeira, tampouco sofrer reajuste.

Reajuste por sinistralidade

Esse tipo de reajuste leva em conta a utilização do plano de saúde pelo beneficiário. O paciente que passa a usar o seu convênio médico com mais frequência pode ter uma correção na mensalidade, uma vez que a operadora pode analisar os custos e aplicar um aumento.

Embora a ANS seja responsável pelos planos de saúde no Brasil, ela não fiscaliza esse tipo de reajuste, o que pode significar um prejuízo para o beneficiário. Sem a devida fiscalização, as empresas de saúde veem o caminho livre para aplicar índices acima do que é aceito como razoável.

Apesar disso, ainda há uma esperança para o paciente. Caso a operadora não consiga justificar o percentual aplicado no reajuste, ele pode ser considerado como desproporcional, o que dá direitos ao beneficiário.

E os planos coletivos?

Os planos coletivos por adesão ou empresariais também sofrem reajustes. Porém, as regras sobre esse aumento são diferentes do que as aplicadas em planos individuais e familiares.

Enquanto os planos individuais têm os índices de correção definidos pela ANS, os planos coletivos com 30 vidas ou mais são reajustados de acordo com o que é definido em contrato. O índice é definido pela própria operadora de saúde, apesar de haver espaço para negociação entre a empresa contratante e a contratada.

Já nos planos coletivos com até 29 vidas, a ANS possui uma regra específica de agrupamento de contratos. No caso, todos os planos de uma mesma empresa de saúde que possuírem menos de 30 beneficiários terão o mesmo percentual para o reajuste anual.

O que fazer se o reajuste do plano de saúde for abusivo?

No caso de planos de saúde que têm o reajuste definido e fiscalizado pela ANS, a preocupação com o uso de um índice maior do que o razoável não é tão grande, já que o órgão regulador pode agir.

No entanto, nos planos de saúde coletivos por adesão ou empresariais com 30 vidas ou mais, que têm o reajuste definido pela própria operadora de saúde, os percentuais podem facilmente subir demais.

Em uma situação como essa, é interessante que o beneficiário saiba que ele tem direitos e, a depender do seu caso, pode até receber uma compensação.

Uma das alternativas para buscar uma solução é entrar em contato com a ANS e fazer uma reclamação. Você pode ligar para 0800 701 9656 ou para 0800 021 2105 em caso de deficiência auditiva, ou fazer a reclamação online pelo Fale Conosco, no site da agência, após a realização de um cadastro.

Outra opção é reclamar junto aos órgãos de proteção ao consumidor, como os Procons estaduais. Por eles, você pode registrar sua reclamação online, por telefone ou em um dos postos físicos credenciados.

Se preferir, você ainda pode entrar com uma ação contra a operadora de saúde e saber, após a decisão do juiz responsável pelo caso, se o aumento realmente foi abusivo ou não. Assim, é possível pedir a revisão do reajuste, o reembolso dos valores que foram pagos a maior ou, ainda, uma indenização.

Nesse caso, é fundamental que você:

• Guarde todos os documentos e informações relativas ao reajuste, como contratos, boletos e outros papéis;
• Tenha o detalhamento do reajuste fornecido pela operadora de saúde – os beneficiários têm o direito de fazer essa solicitação;
• Anote os números de protocolo e todas as informações passadas pela empresa de saúde.

Quer saber se você foi vítima de uma prática abusiva do seu plano de saúde? Conte com a ajuda da JusVita! Somos uma empresa especializada em auxiliar o beneficiário que teve ou está com problemas com o seu plano de saúde, inclusive o de reajuste abusivo.

O primeiro passo é responder gratuitamente o nosso formulário de avaliação. Depois, basta enviar as fotos dos documentos solicitados, bem como dos comprovantes relativos à cobertura ou fornecimento.

Feito isso, nosso time fará a análise completa do seu caso e entrará em contato com você em até 24 horas.

Ainda tem alguma dúvida sobre como podemos te ajudar? Entre em contato conosco pelo telefone (11) 93023-7616 ou escreva para [email protected].