O que é e como funciona a carência do plano de saúde

Um dos fatores presentes no ramo de planos de saúde é a carência, o que também gera muitas dúvidas nos beneficiários. A carência nada mais é do que o tempo que o cliente deve esperar, a partir da contratação da assistência médica, para ter acesso a determinado tipo de atendimento.

Sendo assim, dependendo do tipo de procedimento, ela é diferente. Além disso, ela também pode variar de operadora para operadora, no entanto, sempre deve respeitar o limite máximo definido pela ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar), que é quem regulamenta o setor.

Nesta matéria, saiba mais sobre o que é a carência do plano de saúde, como ela funciona e quais são as suas implicações na utilização do convênio médico contratado.

O que é a carência do plano de saúde?

A carência é o tempo que um beneficiário deve esperar para receber determinado tipo de atendimento médico, contando a partir da data da contratação do plano.

Sendo assim, não é todo procedimento que pode ser realizado imediatamente após a assinatura do contrato de assistência médica.

Como a carência funciona?

A aplicação da carência é autorizada pela ANS, que é a agência reguladora e responsável pelo setor de planos de saúde no Brasil.

Embora as operadoras de saúde possuam autonomia para definir as carências de seus procedimentos, a ANS determina um prazo máximo que deve ser respeitado.

Portanto, é possível que a carência seja diferente em cada empresa de saúde, porém, nunca poderá ultrapassar o prazo máximo definido pela agência reguladora.

Assim que o período de carência acaba, o beneficiário já pode ter acesso àquele atendimento.

Quanto tempo é a carência do plano de saúde?

O tempo de carência varia de acordo com o procedimento e também com a data de contratação do plano de saúde. Para os planos considerados antigos, os contratados antes de janeiro de 1999, a carência válida é aquela definida em contrato.

Já nos planos que foram contratados a partir de 2 de janeiro de 1999, os que são considerados planos novos, o tempo de carência é de:

• 24 horas para casos de urgência (acidentes pessoais ou complicações no processo gestacional) e emergência (risco imediato à vida ou lesões irreparáveis);
• 300 dias para partos a termo (a partir da 38ª semana), sem considerar os partos prematuros;
• 24 meses para doenças e lesões preexistentes (já conhecidas no momento da contratação do plano de saúde);
• 180 dias para demais situações.

Todos esses prazos devem ser respeitados, o que faz com que o beneficiário que ainda não cumpriu toda a carência não consiga o atendimento desejado até cumprir o prazo por completo. Porém, há exceções.

Em casos de doenças e lesões preexistentes, se o paciente precisar de atendimento antes de completar os 24 meses de carência, ele tem uma cobertura parcial temporária, até que a carência seja completa.

Neste tipo de cobertura, ele pode ter o atendimento médico necessário, desde que respeite as demais carências. Além disso, ele também não poderá ter acesso a procedimentos mais complexos, leitos de alta tecnologia (CTI e UTI) e cirurgias relacionadas à doença preexistente.

Se, neste tempo, algum procedimento cirúrgico for necessário, o paciente pode ter o atendimento, porém, terá que custear o procedimento.

Outras situações em que o paciente também não precisa aguardar pelo cumprimento completo da carência é em casos de urgência e emergência. Assim, se for necessário, o beneficiário poderá ter acesso a todos os procedimentos sem ter que cumprir toda a carência (exceto a carência de 24 horas, que é específica para estes casos).

É importante ressaltar que as condições acima mencionadas são referentes somente aos planos individuais e familiares.

E os planos coletivos?

Para os planos coletivos, tanto os empresariais, quanto os por adesão, a carência pode não ser aplicada a depender da situação do novo beneficiário e do número de vidas presentes no plano.

Nos planos coletivos empresariais com até 29 vidas, a carência pode ser aplicada de acordo com as regulamentações da ANS. Já a partir de 30 vidas, não há a aplicação de carência, desde que o beneficiário entre na assistência médica em até 30 dias da sua entrada na empresa.

Por outro lado, nos planos coletivos por adesão a carência pode ser aplicada, exceto quando o beneficiário entrar no plano em até 30 dias da celebração do seu contrato ou no aniversário do contrato (ou, ainda, em até 30 dias do aniversário do contrato).

É possível pagar a carência do plano de saúde?

Cumprir a carência do plano de saúde nem sempre é agradável. Muitas vezes, o beneficiário pode desejar ou precisar de algum tipo de atendimento e, por causa da carência, não poder usufruir naquele momento.

Por essa razão, muitas pessoas se perguntam se elas podem pagar pela carência. Assim, mesmo que haja um custo, elas conseguem ter acesso aos procedimentos de forma mais rápida.

Infelizmente, a resposta para esta pergunta é não. A compra de carência não é regulamentada pela ANS ou por outra lei de outros órgãos, não possibilitando o não cumprimento da carência.

Apesar disso, ainda existe uma situação em que o beneficiário poderá “furar” a carência: em casos de urgência e emergência. Caso o paciente esteja correndo risco de vida ou esteja com algum problema que possa, em pouco tempo, gerar o risco à vida, ele pode ter acesso a qualquer procedimento médico, desde que já tenha se passado 24 horas da contratação do plano.

Nas demais situações, a carência deverá ser cumprida normalmente.

E se o plano de saúde negar um atendimento de urgência ou emergência?

A exigência da carência é autorizada pela ANS. Portanto, caso o paciente realmente não tenha cumprido totalmente o prazo para receber determinado atendimento, o plano de saúde pode, sim, negar a cobertura do procedimento.

No entanto, em casos de urgência e emergência, a carência não deve ser considerada (apenas a de 24 horas, que é específica para estes casos). Sendo assim, uma negativa de atendimento de emergência ou urgência justificada pelo “não cumprimento da carência” pode ser indevida.

Em casos assim, o paciente pode entrar com uma ação contra a operadora e pedir uma liminar. Além disso, ele ainda pode ter direito a uma indenização, dependendo do seu caso.

A liminar é um documento emitido em situações urgentes, reduzindo bastante o tempo de espera pelo resultado da ação. Algumas vezes, ela pode sair em até 24 horas depois da entrada do pedido, porém, o tempo pode variar de acordo com o juiz responsável.

Para entrar com a ação, é fundamental que seja pedido à empresa a negativa do atendimento por escrito, uma vez que este documento servirá como prova. A operadora não pode se negar a entregar este comunicado, que deve ter uma linguagem clara e objetiva, explicando por que o atendimento foi negado.

Também é possível abrir uma reclamação contra a empresa de saúde junto à ANS ou aos órgão de proteção ao consumidor. Dependendo do órgão, você pode prestar a queixa por telefone, pela internet ou até presencialmente. Já para falar com a ANS, ligue para 0800 701 9656.

Você ainda pode contar com a ajuda da JusVita! Somos uma empresa especializada em auxiliar o paciente que teve ou está com problemas com o seu plano de saúde, inclusive o de negativa de atendimento de emergência ou urgência.

Para saber se você foi vítima de uma prática abusiva do seu plano de saúde, preencha o nosso formulário online e nos encaminhe as fotos dos documentos solicitados, como os comprovantes relacionados à negativa de atendimento.

Assim, nossa equipe fará a análise completa do seu caso e, em até 24 horas, entrará em contato com você. Para saber mais sobre como podemos te ajudar, entre em contato conosco pelo telefone (11) 93023-7616 ou escreva para [email protected].