O plano de saúde teve um reajuste abusivo? Saiba o que fazer

Um dos problemas mais comuns do beneficiário de plano de saúde é o de reajuste abusivo. Normalmente, os reajustes são permitidos e regulamentados pela ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar), que é a responsável pelo setor de planos de saúde no Brasil. Porém, quando eles ultrapassam o limite do que pode ser feito, o paciente acaba prejudicado.

Diante de um reajuste abusivo, o que fazer? E como saber se o reajuste foi realmente abusivo? Saiba como proceder em uma situação como esta e entenda como deve ser feita essa correção pelas operadoras de saúde.

Tipos de reajustes permitidos

Antes de saber o que fazer diante de um reajuste abusivo, é importante saber quais são os reajustes permitidos. Assim, fica mais fácil identificar uma correção que está fora dos parâmetros permitidos e, consequentemente, saber o que fazer.

Os reajustes do plano de saúde podem ser anuais, por faixa etária ou por sinistralidade. Ou seja, podem ser feitos por período, de acordo com a idade do beneficiário ou segundo a utilização do plano.

Abaixo, saiba como cada um deles funciona.

Reajuste anual

Planos contratados até 31 de dezembro de 1998, os chamados “planos antigos”, não são regulamentados pela ANS. Portanto, no caso deles, o reajuste acontece de acordo com o que foi estabelecido no contrato com a operadora de saúde.

Já os planos contratados a partir de 2 de janeiro de 1999 – os planos novos – devem seguir o índice máximo de aumento permitido pela agência reguladora, tanto para os planos individuais, quanto para os familiares. Planos coletivos têm o índice definido pela própria operadora de saúde.

O cálculo do reajuste baseia-se na variação das despesas médicas e em um índice de inflação, fazendo com que ele seja mais previsível. Nele, é combinado o Índice de Valor das Despesas Assistenciais (IVDA) com o Índice de Preços ao Consumidor Amplo (IPCA). Assim, é considerado 80% do IVDA e 20% do IPCA.

Para entender isso melhor, é aconselhável que você entre em contato com a sua operadora de saúde e peça um detalhamento do cálculo. 

Vale saber que este tipo de reajuste só pode ser feito no aniversário do contrato.

Reajuste por faixa etária

O segundo tipo de reajuste é o por faixa etária. Aqui, a correção será feita de acordo com a faixa etária do beneficiário.

Este reajuste é diferente nos planos contratados entre 2 de janeiro de 1999 e 1 de janeiro de 2004 e nos contratados a partir de 2 de janeiro de 2004 , uma vez que há uma diferença na divisão das faixas etárias. Os planos atuais possuem mais faixas, fazendo com a correção aconteça mais vezes.

As faixas etárias dos planos contratados de janeiro de 1999 a janeiro de 2004 são:

• 0 a 17 anos;
• 18 a 29 anos;
• 30 a 39 anos.
• 40 a 49 anos;
• 50 a 59 anos;
• 60 a 69 anos;
• 70 anos ou mais.

Já as faixas consideradas nos planos contratados a partir de janeiro de 2004 são:

• 0 a 18 anos;
• 19 a 23 anos;
• 24 a 28 anos;
• 29 a 33 anos;
• 34 a 38 anos;
• 39 a 43 anos;
• 44 a 48 anos;
• 49 a 53 anos;
• 54 a 58 anos;
• 59 anos ou mais.

Em cada contrato, deve estar indicado o percentual que será aplicado em cada aumento, de acordo com a faixa etária. Além disso, há algumas regras para a correção por idade.

Nos contratos celebrados entre janeiro de 1999 e janeiro de 2004, o valor da última faixa não pode ser maior do que 6 vezes o valor da primeira faixa. Outra regra é que os beneficiários com mais de 60 anos de idade e que têm contrato com a operadora de saúde há mais de 10 anos não podem ter reajustes por mudança de faixa etária.

Já nos contratos que foram assinados a partir de janeiro de 2004, uma das regras impede que a variação acumulada entre a sétima e a décima faixa seja maior do que a variação acumulada entre a primeira e a sétima faixa. Da mesma forma, o valor da última faixa não pode ser maior do que 6 vezes o valor da primeira.

O reajuste das mensalidades na última faixa também é proibido. Sendo assim, beneficiários entre 60 e 70 anos de idade não podem ter aumento no plano de saúde.

Reajuste por sinistralidade

O terceiro tipo de reajuste é feito de acordo com a utilização do plano de saúde. Quando o beneficiário passa a usar mais os serviços médicos cobertos pelo convênio, a operadora pode analisar os custos e aumentar a mensalidade.

Este tipo de reajuste não é fiscalizado pela ANS, o que facilita para as empresas de saúde aplicarem índices acima do que é aceito como razoável.

Apesar disso, o aumento ainda pode ser considerado desproporcional, principalmente se a empresa não conseguir justificar o percentual aplicado.

Quando o reajuste do plano de saúde é abusivo?

A ANS possui regras específicas sobre o reajuste dos planos de saúde novos. Sendo assim, nesses planos, todo reajuste deve estar de acordo com as regras da agência reguladora.

A partir do momento em que a correção da mensalidade não obedece o que foi estabelecido pela ANS, trazendo, inclusive, um prejuízo para o beneficiário, o reajuste pode ser considerado abusivo. 

Nos reajustes anuais, por exemplo, a correção pode ser abusiva quando supera o índice máximo permitido pela ANS, ou, ainda, quando é feita fora do prazo.

Já nos reajustes por faixa etária, o aumento pode não ser razoável quando o percentual da décima faixa supera 6 vezes o índice da primeira faixa, assim como quando há aumento na última faixa – o que é proibido.

Nos planos que não têm fiscalização da agência reguladora, fica mais fácil para as empresas de saúde aplicarem índices mais altos, como pode acontecer nos planos coletivos empresariais e por adesão, e nos que possuem o reajuste por sinistralidade.

De acordo com uma pesquisa do Idec (Instituto Brasileiro de Defesa do Consumidor) realizada em 2017, índices a partir de 30% podem ser considerados abusivos. Aumentos de até 29,9%, apesar de também serem questionados, podem ser mantidos por força maior. Além disso, vale saber que, a partir de 11%, os reajustes já são questionados.

O que fazer se o reajuste do plano de saúde foi abusivo?

Ao perceber que o reajuste do seu plano de saúde foi abusivo, você pode registrar uma reclamação junto à ANS, que é a agência reguladora dos planos de saúde no Brasil. Para fazer isso, basta ligar para o Disque ANS no número 0800 701 9656.

Uma alternativa é reclamar também aos órgãos de defesa ao consumidor, como o Procon. Para reclamar a este órgão, acesse o site representativo no seu estado e faça a queixa online. Se preferir, no site, procure o telefone para contato ou o endereço de um posto credenciado.

Por fim, outra opção é entrar com uma ação contra a operadora de saúde. Neste caso, quem determinará se o aumento foi abusivo ou não será o juiz responsável pelo caso.

Aqui, é possível pedir a revisão do reajuste, assim como o reembolso dos valores que foram pagos indevidamente, além de uma indenização, dependendo do seu caso.

Como receber uma indenização pelo reajuste abusivo do plano de saúde?

Dependendo do seu caso, é possível que você consiga uma indenização pelo reajuste abusivo do plano de saúde. No entanto, para isso, algumas coisas devem ser feitas para te ajudar a garantir os seus direitos.

Guarde todos os documentos e informações relativas ao reajuste. Fazer isso é muito importante, uma vez que você pode usar esses dados na comprovação da sua situação.

Por isso, reúna o contrato de prestação de serviço, os boletos das mensalidades ou qualquer outro documento que comprove o pagamento da assistência médica.

Outro documento que é muito útil é o detalhamento do reajuste fornecido pela própria operadora de saúde. Ele comprova que o reajuste foi feito, assim como o seu contato com a empresa de saúde. Lembre-se: é seu direito solicitar o detalhamento da correção.

Por fim, não deixe de anotar o número do protocolo e todas as informações que lhe forem passadas quando conversar com a operadora, assim como a data do contato.

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