O plano de saúde negou o medicamento de alto custo: o que fazer?

É normal que, ao passar por um acompanhamento médico, o beneficiário de um plano de saúde tenha tratamentos e medicamentos prescritos pelo seu médico. Dependendo do tipo de medicamento, o paciente pode pedir ao seu convênio que forneça a cobertura do remédio – geralmente, isso acontece quando o medicamento é de alto custo, usado em tratamentos de doenças crônicas ou mais graves.

Desde que o beneficiário tenha o pedido médico, é dever do plano de saúde fornecer a cobertura do medicamento. No entanto, não é raro encontrar situações em que as assistências médicas contratadas deixaram o seu beneficiário na mão e negaram o tratamento e o fornecimento do remédio necessário. O que fazer nesse caso?

Se o seu plano de saúde negou o medicamento de alto custo, saiba como você deve proceder para conseguir a cobertura do remédio e entenda mais sobre qual é o dever do convênio médico quando há este tipo de solicitação por parte do beneficiário.

O plano de saúde pode negar o medicamento de alto custo?

De acordo com a Súmula 102 do TJSP (Tribunal de Justiça de São Paulo), o plano de saúde não pode negar o fornecimento de tratamento quando há a indicação médica, o que também serve para medicamentos. Além disso, a Súmula 95 afirma que a negativa de cobertura do custeio ou fornecimento de medicamentos associados a tratamento quimioterápico também não pode prevalecer.

Sendo assim, é obrigação da assistência médica contratada fornecer ou custear o medicamento solicitado pelo seu beneficiário, desde que ele tenha a indicação médica.

Uma vez que foi o profissional da saúde quem indicou determinada medicação como o melhor tratamento para o seu paciente, não cabe à operadora de saúde intervir na recomendação médica.

O que fazer se o convênio médico negar o medicamento?

A negativa do medicamento de alto custo pelo plano de saúde pode caracterizar uma prática abusiva. A partir disso, você pode tomar as medidas necessárias para conseguir o remédio necessário para o seu tratamento, ou, ainda, o reembolso do valor investido na medicação.

Se o seu plano de saúde negou o medicamento de alto custo, a primeira coisa a ser feita é pedir a resposta da solicitação por escrito. A operadora não pode se negar a entregar esse documento, que deve conter o motivo da negativa e ter uma linguagem clara e objetiva.

Com o comunicado em mãos, juntamente com a indicação médica do remédio, você pode entrar com uma ação contra a operadora de saúde e pedir uma liminar, que é uma decisão judicial feita em situações urgentes. Sem ela, você provavelmente terá que esperar muito pelo resultado definitivo do pedido, o que pode te trazer ainda mais prejuízos. Dependendo da sua cidade, você pode ter o documento em 48 horas, apenas.

Nesta ação, você pode pedir o fornecimento ou cobertura do medicamento de alto custo ou, ainda, o reembolso do valor gasto com o remédio.

Outra alternativa é reclamar junto à ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) ou aos órgãos de proteção ao consumidor. Dependendo do órgão, você pode registrar a reclamação pela internet, por telefone ou até presencialmente, em um posto credenciado.

Por que o plano de saúde se recusa a cobrir o remédio?

Por mais que a negativa do medicamento de alto custo possa ser caracterizada como uma prática abusiva, ainda é comum ver alguns planos de saúde se negando a cobrir ou fornecer o remédio solicitado pelo beneficiário.

Normalmente, esses medicamentos estão relacionados a tratamentos de doenças crônicas ou mais graves. Alguns exemplos de tratamentos relacionados a medicamentos de alto custo são:

• Quimioterapia;
• Radioterapia;
• Imunoterapia;
• Tratamento oftálmico;
• Tratamento de hepatite C;
• Tratamento de HIV;
• Tratamento de asma severa.

Uma das desculpas que os planos de saúde utilizam para justificar a negativa do medicamento é de que ele não está incluso no rol de procedimentos das ANS. É possível, ainda, que a operadora afirme que a cobertura solicitada não está prevista em contrato, ou que o medicamento é de caráter experimental.

Vale saber que nenhuma dessas justificativas é válida para sustentar, de fato, a negativa por parte da empresa de saúde.

Como conseguir o medicamento de alto custo pelo plano de saúde?

Para conseguir o medicamento de alto custo pelo plano de saúde, é fundamental que você tenha a indicação médica do remédio como melhor tratamento para o seu caso. Sendo assim, o primeiro passo é ter um acompanhamento médico com o profissional da saúde adequado.

Só dessa forma é possível conseguir a prescrição necessária. Além disso, é por meio do acompanhamento médico que o profissional poderá conhecer e analisar profundamente o seu caso, sabendo se o medicamento de alto custo é, realmente, a melhor alternativa para o seu quadro.

Não apenas a indicação médica é necessária, mas também um relatório elaborado pelo seu médico, que contenha o detalhamento da condição atual da sua doença e da necessidade do medicamento.

Com os dois documentos, basta fazer a solicitação ao plano de saúde e aguardar a resposta. Lembre-se de que a operadora de saúde não deve interferir no tratamento ou medicamento prescrito pelo médico ao seu paciente.

Meu plano de saúde negou o medicamento de alto custo. Tenho direito a uma compensação?

Quando o beneficiário tem em mãos a indicação médica e o relatório elaborado pelo profissional de saúde, o plano de saúde não pode se negar a cobrir o medicamento de alto custo solicitado. Caso contrário, a sua prática pode ser considerada abusiva.

Diante disso, o beneficiário pode, se quiser, entrar com uma ação contra o plano de saúde e pedir a cobertura do remédio ou reembolso do valor já gasto, além de uma compensação por todo o transtorno passado.

Neste caso, o direito a uma compensação vai depender do caso. Para saber isso, conte com a ajuda da JusVita! Somos uma empresa especializada em auxiliar o beneficiário que teve ou está enfrentando problemas com o seu plano de saúde, inclusive o de negativa de medicamento.

O primeiro passo é responder gratuitamente o nosso formulário de avaliação. Depois, você deverá nos encaminhar fotos dos documentos solicitados, bem como dos comprovantes relativos à negativa de cobertura ou fornecimento. Assim, nosso time poderá fazer a análise completa do seu caso e entrar em contato com você em até 24 horas.

Ainda tem alguma dúvida sobre como podemos te ajudar? Então, entre em contato conosco pelo telefone (11) 93023-7616 ou escreva para [email protected].