O plano de saúde negou a internação? Saiba o que fazer

Em certas situações, o tratamento adequado exige que o paciente fique internado, seja para receber a medicação correta da forma mais adequada, seja para ter o acompanhamento médico diário. Porém, o que fazer se o plano de saúde negar a internação? Infelizmente, esta situação pode acontecer, inclusive em casos de emergências – nos quais o paciente corre risco de vida ou de danos irreversíveis – e de urgências – decorrentes de acidentes pessoais ou complicações na gestação.

De acordo com a Súmula 103 do Tribunal de Justiça de São Paulo, mesmo que esteja em vigor o prazo de carência, a internação pode ser garantida e coberta pelo convênio médico se tiver o caráter de urgência ou emergência. A exceção é quando a carência ainda não completou 24 horas.

O plano de saúde negou a internação em um caso urgente ou emergencial? Saiba o que você deve fazer para conseguir o atendimento adequado da operadora de saúde e entenda o que a lei diz sobre isso.

Em quais situações o plano de saúde nega a internação?

Os planos de saúde que atuam no Brasil precisam respeitar as determinações da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar), que é responsável pelo setor de planos de saúde no país. A agência possui um Rol de Procedimentos, que serve como modelo de atendimento para todas as operadoras de saúde. 

Além disso, os planos também são divididos por modalidades. Há os ambulatoriais, que cobrem os atendimentos e exames feitos em ambulatórios e consultórios, e há os hospitalares, que cobrem os atendimentos realizados durante a internação hospitalar e a transferência para outra unidade de atendimento. Para ter acesso aos dois tipos de cobertura, é preciso contratar um plano de referência, que tem atendimento ambulatorial e hospitalar, além de ter obstetrícia e acomodação em enfermaria.

Sendo assim, a operadora de saúde pode negar a internação afirmando que a modalidade do plano não tem a cobertura deste tipo de atendimento, uma vez que a própria ANS define quais são os limites da cobertura de internação para cada modalidade.

Outra justificativa pode ser o período de carência. É normal e permitido pela ANS que os convênios médicos disponibilizem as coberturas dos serviços apenas depois de determinado período a partir da contratação do plano. Ou seja, o beneficiário só poderá utilizar uma cobertura depois de cumprido o prazo de carência. 

Portanto, a operadora de saúde pode se recusar a cobrir os custos da internação do beneficiário alegando que o período de carência ainda está em vigor. Porém, apesar da carência realmente existir, o atendimento não pode ser negado em casos de urgências e emergências, a menos que a carência ainda não tenha completado 24 horas.

O que fazer ao receber uma negativa de internação do plano de saúde?

Se o plano de saúde negou a internação, o paciente pode entrar com uma ação contra a operadora e pedir uma liminar.

Este documento é uma decisão judicial feita por um juiz em situações urgentes. Sem ele, o paciente provavelmente terá que esperar por muito tempo até o resultado definitivo do pedido, podendo ser ainda mais prejudicado. Desta forma, com a liminar é possível ter acesso aos medicamentos em alguns dias ou semanas.

Em geral, o beneficiário pode ter a liminar em até 24 horas depois de dar entrada no pedido, podendo levar mais ou menos tempo, a depender do juiz responsável por ele.

Neste pedido, o cliente pode tanto reivindicar a cobertura dos gastos com a internação, como pedir uma indenização, dependendo do seu caso.

Além disso, é importante que o beneficiário solicite ao plano de saúde uma formalização da negativa. Neste caso, a empresa de saúde terá que fazer um comunicado por escrito, explicando claramente por que a internação foi negada.

O paciente pode, ainda, abrir uma reclamação junto à ANS ou a órgãos de defesa do consumidor, como o Procon. A queixa pode ser registrada online, pelos sites das instituições, sem exigir o deslocamento até um posto credenciado. Apesar disso, também é possível fazer a reclamação presencialmente, conforme a preferência do beneficiário.

Os órgãos de proteção ao consumidor são válidos para problemas com planos de saúde pois entende-se que a operadora de saúde, uma vez que recebe pelos serviços prestados, tem uma relação de consumo com o cliente, assim como entre um prestador de serviços e um consumidor. Sendo assim, o paciente também conta com a proteção do Código de Defesa do Consumidor.

Como conseguir uma compensação se o plano de saúde negar a internação?

Diante da recusa do plano de saúde em cobrir os gastos envolvidos na internação, o beneficiário pode conseguir uma indenização, mas é fundamental que ele faça algumas coisas para receber tudo o que deve.

É fundamental guardar todos os documentos e informações referentes à internação, principalmente a indicação da necessidade da permanência no hospital.

Além deles, guarde, ainda, a formalização da negativa fornecida pelo convênio médico. Ao entrar com um pedido extrajudicial ou judicial, é importante apresentar o comunicado da empresa de saúde por escrito, assim como outros documentos que comprovam a situação do paciente.

Caso o contato com a operadora tenha sido por telefone, lembre-se de anotar o número de protocolo e todas as informações que foram passadas a você, assim como a data do contato.

O plano de saúde negou a internação, tenho direito a uma compensação?

Quando o paciente que recebeu uma negativa de internação do seu plano de saúde entra com uma ação contra a operadora responsável, ele pode, sim, receber uma indenização, a depender do seu caso.

Se o contrato do plano de saúde oferece a cobertura para determinadas doenças, ele não pode negar o tratamento, medicamento ou qualquer outro procedimento relacionado a tais doenças, inclusive a internação.

Sendo assim, se o plano de saúde negou a internação para o tratamento de alguma doença que está presente na cobertura do plano, você pode receber uma compensação. O mesmo ocorre quando a negativa é para casos urgentes e emergenciais, mesmo dentro do prazo de carência.

De qualquer maneira, a JusVita pode analisar o seu caso gratuitamente e saber se você pode ou não receber algum valor pela negativa de internação. Clique aqui para receber a sua avaliação!

Como evitar a negativa de internação do plano de saúde

Para evitar ter uma internação negada pelo seu plano de saúde, há algumas dicas que podem ser seguidas para ter mais chances de sucesso nesta solicitação.

A primeira delas é escolher uma boa operadora de saúde. Para isso, verifique se a empresa pela qual você se interessou está devidamente registrada na ANS, procurando saber se o seu funcionamento está dentro das diretrizes regulares. Você pode consultar essa informação no próprio site da agência. 

Além disso, procure saber qual a reputação da operadora e qual o nível de satisfação de seus clientes. Em sites como o Reclame Aqui, você pode saber quais são as principais queixas dos clientes e como a empresa costuma responder aos consumidores.

Outra dica é verificar se em seu contrato com o convênio médico há a cobertura da doença que pede a internação. Se sim, a negativa da internação pode ser, de fato, indevida e você poderá receber uma compensação.

A última dica é ter todas as informações sobre o seu plano de saúde antes mesmo de fechar negócio com a operadora. É fundamental que você leia atentamente o contrato de prestação de serviços antes de assiná-lo, além de saber quais são as coberturas presentes. Se você tem preferências, certifique-se de que terá o atendimento que espera, para não ter contratempos posteriores.

Quais são os deveres do plano de saúde?

É obrigação de qualquer plano de saúde ativo no Brasil respeitar as regulamentações da ANS, independente da operadora de saúde. O Rol de Procedimentos da ANS contém as coberturas mínimas e obrigatórias que devem ser oferecidas por todos os planos de saúde, de acordo com a modalidade de cada um. 

Existem três modalidades de planos: ambulatorial, hospitalar e referência. Os planos ambulatoriais cobrem apenas os atendimentos feitos em ambulatórios e consultórios. Já os planos hospitalares cobrem só os atendimentos realizados durante uma internação hospitalar e a transferência do paciente para outra unidade de atendimento. Para ter as duas coberturas, o ideal é escolher um plano referência, que possui atendimento ambulatorial e hospitalar, com obstetrícia e acomodação em enfermaria.

Assim como as coberturas variam conforme a modalidade dos planos, as carências também, principalmente para o serviço de internação.

De acordo com a ANS, o plano ambulatorial tem cobertura para internação urgente ou emergencial limitada às 12 primeiras horas, independente se o prazo de carência ainda estiver em vigor ou não. O mesmo acontece com o plano hospitalar que está com a carência em vigor, desde que a internação seja emergencial e não urgente – ou seja, a razão da internação não pode ser um acidente pessoal.

A cobertura só será ilimitada nos casos abaixo:

• no plano hospitalar, com a carência em vigor, para casos de acidente pessoal;
• no plano hospitalar, com a carência já cumprida, tanto para atendimentos urgentes como para emergenciais;
• no plano referência, independentemente se o prazo da carência estiver em vigor ou não, tanto para atendimentos urgentes como para emergenciais.

Para entender mais sobre a carência para internação em casos de urgências e emergências, clique aqui.

O Rol de Procedimentos é composto por mais de 3 mil tipos de coberturas, entre exames, consultas, procedimentos cirúrgicos e outros atendimentos médicos. Sendo assim, caso você precise de uma internação relacionada a um tratamento que está incluso no Rol de Procedimentos da ANS, é dever do plano de saúde autorizar e cobrir os custos relacionados à permanência no hospital, de acordo com a sua prescrição médica.

Para saber se o tratamento que você precisa está entre as coberturas básicas, basta fazer a consulta aqui.

Além disso, vale saber que boa parte dos tribunais entende que, ainda que o tratamento em questão não conste no Rol de Procedimentos da ANS, se ele for indicado por um médico, ele deve, sim, ser coberto pelo plano de saúde.

Seu plano de saúde negou a internação? Saiba se você pode receber uma compensação!

A JusVita é uma empresa especializada em auxiliar o beneficiário que teve ou está enfrentando problemas com o seu plano de saúde. As principais questões que podem ser resolvidas com a ajuda da empresa são a negativa de tratamento em casos de emergência, cirurgias, medicamentos, doenças preexistentes, cobertura de materiais, órteses e próteses, e limitação de tempo de internação ou tratamento, além de negação de cobertura de home care e reajustes abusivos.

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