O plano de saúde negou a cirurgia? Saiba o que fazer

A negativa do plano de saúde em cobrir os custos de uma cirurgia, infelizmente, tem sido cada vez mais comum. Na maioria das vezes, as operadoras de saúde negam os procedimentos médicos mais caros, deixando o seu beneficiário na mão e sem saber o que fazer, principalmente se ele não tiver condições de arcar com a cirurgia necessária.

Apesar de ser comum, ao negar o procedimento solicitado, o plano de saúde pode estar tomando uma decisão equivocada, mesmo que em seu contrato de prestação de serviços haja uma cláusula que indique a não realização do processo cirúrgico.

Seu plano de saúde negou a cirurgia? Veja o que você deve fazer nesta situação e saiba quando a operadora de saúde pode ou não negar este tipo de atendimento. 

Em quais situações o plano de saúde nega a cirurgia?

No Brasil, os planos de saúde em atividade devem respeitar as determinações da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar), que é responsável pelo setor de planos de saúde no país. A agência possui um Rol de Procedimentos que contém todas as coberturas mínimas e obrigatórias. Sendo assim, todas as operadoras de saúde precisam seguir esse rol, de acordo com a modalidade de cada plano.

Apesar disso, a negativa ainda pode acontecer, mesmo que de forma indevida. Os casos mais comuns são:

• Cirurgias bariátricas: este tipo de procedimento cirúrgico costuma ser feito em pacientes obesos e consiste na redução do estômago do operado, o que faz com que o seu peso seja reduzido. Mesmo a obesidade sendo considerada um problema de saúde pela ANS, muitos planos negam a cobertura da cirurgia por tratá-la como um procedimento estético – o que é um equívoco;
• Cirurgias com próteses, órteses, stents ou válvulas: algumas vezes, o plano de saúde pode negar a realização do tratamento, porém, mesmo sendo explícita no contrato a não realização de procedimentos deste tipo, a operadora de saúde pode, sim, ser obrigada a tratar o paciente conforme a sua necessidade a partir de decisões na Justiça;
• Outros procedimentos cirúrgicos mais caros;
• Quando o hospital não tem os equipamentos necessários para a realização da cirurgia.

O que fazer ao receber uma negativa de cirurgia do plano de saúde?

Se o plano de saúde negou a cirurgia, a primeira coisa que o beneficiário deve fazer é solicitar a comunicação da negativa por escrito. A linguagem do documento deve ser clara e compreensível, além de indicar explicitamente por que a solicitação foi negada, considerando o contrato entre o consumidor e a operadora de saúde. Sendo assim, a cláusula do contrato que sustenta a posição da operadora de saúde deve estar presente no comunicado.

Saiba que, ao solicitar este documento, a empresa de saúde não pode se recusar a entregá-lo. A recusa da comunicação por escrito é passível de multa de R$ 30 mil pela ANS. 

Além disso, nos casos em que a negativa for indevida, é possível tomar medidas cabíveis para que a empresa se responsabilize pelo que foi contratado. Neste caso, você pode entrar com uma ação contra a operadora de saúde e pedir a realização da cirurgia, o reembolso de custos com o procedimento que foi negado e, ainda, uma compensação.

Vale saber que, em todos os Tribunais de Justiça do país, há um juiz de plantão para atender casos mais urgentes de pacientes que tiveram a negativa de atendimento do plano de saúde, como em uma cirurgia emergencial, por exemplo. Este plantão é de 24 horas e acontece até mesmo em períodos de recesso.

Por fim, o cliente ainda pode abrir uma reclamação junto à ANS ou a órgãos de proteção ao consumidor, como o Procon. A queixa pode ser registrada online, no site da instituição, não sendo necessário o deslocamento até um posto credenciado. Apesar disso, a reclamação também pode ser feita presencialmente, conforme a preferência do beneficiário afetado.

Quando há problemas entre beneficiários e as operadoras de planos de saúde, os órgãos de defesa ao consumidor são válidos por causa do tipo de relação entre as duas partes envolvidas. Quando a empresa de saúde recebe pelos serviços prestados, ela tem uma relação de consumo com o seu cliente, que é o consumidor. Desta forma, o paciente também tem a proteção do Código de Defesa do Consumidor.

Como conseguir uma compensação se o plano de saúde negar a cirurgia?

A partir do momento em que o plano de saúde nega a cirurgia, o beneficiário pode conseguir uma indenização, porém, é importante que ele faça algumas coisas para receber tudo o que deve.

A primeira coisa que deve ser feita é guardar todos os documentos e informações relativas à cirurgia solicitada, como receitas médicas, solicitação de exames, laudos e, principalmente, a indicativa do médico que o procedimento cirúrgico é necessário.

É preciso guardar, ainda, a comunicação por escrito da negativa de atendimento do plano de saúde. Este documento, assim como os demais, atestam a situação do paciente. Portanto, não esqueça de pedir essa formalização à operadora de saúde, lembrando que se ela recusar a entrega, poderá ser multada.

Se o seu contato com a empresa foi por telefone, anote o número de protocolo e todas as informações que foram passadas a você, assim como a data do contato.

O plano de saúde negou a cirurgia, tenho direito a uma compensação?

Quando o paciente que recebeu uma negativa de cirurgia do plano de saúde entra com uma ação contra a operadora responsável, ele pode, sim, conseguir uma compensação. A menos que o seu contrato com o convênio médico tenha uma cláusula que indica a não cobertura da doença que exige a cirurgia, a negativa de atendimento não é protegida pela ANS. Sendo assim, se o plano de saúde negou a cirurgia sem existir nada no contrato que justifique essa decisão, você pode receber uma indenização.

De qualquer maneira, a JusVita pode analisar o seu caso gratuitamente e saber se você pode ou não receber algum valor pela negativa de cirurgia. Clique aqui para receber a sua avaliação!

Como evitar a negativa de cirurgia do plano de saúde

Mesmo que a resposta da empresa de saúde referente à cobertura da cirurgia solicitada não dependa diretamente do que os beneficiários fazem ou não, há três coisas que podem ser feitas para evitar uma negativa de processos cirúrgicos.

A primeira dica é escolher uma boa operadora de saúde. Para isso, verifique se a empresa pela qual você se interessou está devidamente registrada na ANS, procurando saber se o seu funcionamento está dentro das diretrizes regulares. Você pode consultar essa informação no próprio site da agência. 

Além disso, saiba qual é a reputação da operadora, assim como o nível de satisfação dos seus clientes. Em sites como o Reclame Aqui, você pode ver quais são as principais queixas dos clientes e como a empresa costuma responder aos consumidores.

Outra dica é consultar a cobertura do plano e o contrato que foi assinado com a empresa de saúde. Quando o contrato indica a cobertura de determinada doença, você já consegue saber se terá ou não acesso aos procedimentos necessários relacionados a ela. Portanto, saber previamente quais os tratamentos que você pode ou não realizar evita o transtorno de solicitar um atendimento que você não pode receber.

A última dica é se certificar de todas as coberturas e serviços incluídos no plano de saúde antes mesmo de fechar o negócio com a operadora. Se você tem preferências de serviços, não deixe de verificar o quanto antes se você realmente terá o que espera. Assim, você evita contratempos.

Quais são os deveres do plano de saúde?

É obrigação dos planos de saúde respeitar as regulamentações da ANS, independente da operadora de saúde. No Rol de Procedimentos da ANS estão as coberturas mínimas e obrigatórias que devem ser oferecidas por cada plano, de acordo com a sua modalidade. Sendo assim, a empresa de saúde deve oferecer as coberturas mínimas em todos os seus planos de saúde, de acordo com o segmento de cada um.

Os planos são divididos em 3 modalidades: ambulatorial, hospitalar e referência. Os planos ambulatoriais cobrem apenas atendimentos e exames feitos em ambulatórios e consultórios. Já os planos hospitalares cobrem só os atendimentos realizados durante uma internação hospitalar e a transferência do paciente para outra unidade de atendimento. Para ter as duas coberturas, o ideal é escolher um plano referência, que possui atendimento ambulatorial e hospitalar, com obstetrícia e acomodação em enfermaria.

Dessa forma, se o contrato do plano de saúde inclui a cobertura de determinada doença, ele não pode negar o tratamento, medicamento ou até um procedimento cirúrgico relacionado a esta doença. Vale saber que mesmo que haja no contrato uma cláusula que exime o convênio médico da cobertura dos gastos com cirurgias, se houver a cobertura da doença, o processo cirúrgico não pode ser negado.

O Rol de Procedimentos é composto por mais de 3 mil tipos de tratamentos, entre exames, consultas, procedimentos cirúrgicos e outros atendimentos médicos. Consulte aqui todos os procedimentos inclusos.

Além disso, boa parte dos tribunais de justiça entende que, ainda que a cirurgia em questão não conste no Rol de Procedimentos da ANS, se ela for indicada por um médico, ela deve, sim, ser coberta pelo plano de saúde.

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A JusVita é uma empresa especializada em auxiliar o beneficiário que teve ou está enfrentando problemas com o seu plano de saúde. As principais questões que podem ser resolvidas com a ajuda da empresa são a negativa de tratamento em casos de emergência, cirurgias, medicamentos, doenças preexistentes, cobertura de materiais, órteses e próteses, e limitação de tempo de internação ou tratamento, além de negação de cobertura de home care e reajustes abusivos. 

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