O plano de saúde cobre Ozempic? Saiba mais!

O Ozempic é um remédio indicado para diabetes tipo 2. Sendo considerado um medicamento de alto custo, muitos pacientes se perguntam se o plano de saúde garante a sua cobertura. Isso porque, com um tratamento a longo prazo, o custo da compra de várias caixas pode acabar sendo inviável para o beneficiário.

O princípio ativo do Ozempic é a semaglutida. Normalmente, ele é usado em conjunto com uma dieta equilibrada e exercícios físicos, e, dependendo do caso, pode ser administrado individualmente ou em conjunto com outros medicamentos.

É diabético e seu médico te receitou Ozempic? Saiba se o plano de saúde cobre esse medicamento e entenda quais são as normas da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) para este tipo de situação.

O que é Ozempic?

Ozempic é um medicamento utilizado para o controle de diabetes tipo 2. No organismo, ele imita a função no hormônio GLP-1, porém, com uma ação mais prolongada, garantindo maior controle dos níveis de glicemia. Além disso, ele também melhora a liberação de insulina e reduz o risco cardiovascular.

A sua aplicação deve ser subcutânea, ou seja, aplicações diretamente na pele por meio de injeções. Diferente de outros medicamentos, como o Saxenda, ele pode ser administrado apenas uma vez por semana, a depender diretamente da indicação do especialista médico.

Outro efeito do Ozempic é a perda de peso, uma vez que inibe a fome e retarda o esvaziamento gástrico, proporcionando sensação de saciedade e satisfação por mais tempo. Por essa razão, alguns pacientes se interessam pelo remédio para emagrecer.

Neste caso, é importante saber que essa não é a indicação principal do medicamento. A saber, o Ozempic possui aprovação da Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária) para tratar a diabetes, porém, ainda não para a obesidade.

O plano de saúde cobre tratamento à base de Ozempic?

A Súmula 102 do TJSP (Tribunal de Justiça de São Paulo) afirma que, diante da indicação médica para determinado tratamento, a operadora de saúde não pode se recusar a cobrir as despesas envolvidas. O mesmo é válido para os medicamentos prescritos.

Além disso, pela Lei dos Planos de Saúde (Lei 9.656/98), os convênios médicos devem garantir a cobertura de todas as doenças listadas no CID-10, a Classificação Internacional de Doenças. Uma vez que a diabetes está nesta lista, ela deve ser coberta, assim como os tratamentos e medicamentos relacionados.

Vale lembrar, ainda, que não compete à operadora opinar sobre o tratamento indicado pelo médico ao seu paciente. No caso da indicação do medicamento, não há espaço para questionamento por parte da empresa de saúde.

Mesmo assim, alguns planos de saúde ainda podem recusar o fornecimento da cobertura. É possível que as empresas se apoiem nos argumentos de que o medicamento não está no Rol de procedimentos obrigatórios da ANS, a recomendação médica não está de acordo com a bula (off label), ou que o remédio é de uso domiciliar.

Felizmente, nenhuma dessas justificativas é o suficiente para sustentar a negativa.

Quem pode ter um tratamento com Ozempic?

Pacientes adultos com diabetes tipo 2 podem ter um tratamento com Ozempic, desde que haja a devida indicação médica.

Além disso, há alguns profissionais da saúde que também indicam a medicação para pacientes que querem emagrecer. Neste caso, o acompanhamento médico é indispensável, pois apenas o especialista poderá dizer se o organismo do beneficiário pode ou não receber esse tratamento.

As contraindicações, por sua vez, são para os alérgicos à semaglutida ou a qualquer outra substância do remédio.

Como conseguir o tratamento com Ozempic pelo plano de saúde?

O primeiro passo para ter o tratamento com Ozempic coberto pelo seu plano de saúde é ter um acompanhamento médico com um especialista. Seja para tratar a diabetes ou para emagrecer, é fundamental que você consulte o profissional da saúde adequado para que ele conheça o seu organismo e faça todas as avaliações necessárias.

Apenas depois de fazer todos os exames necessários e ter a análise profunda do médico, é que você poderá ter a prescrição do medicamento. Com a receita em mãos, é só solicitar a cobertura ao plano de saúde e aguardar a resposta.

E se o plano negar o medicamento?

Embora o plano de saúde deva, sim, cobrir o Ozempic para os seus beneficiários que dependem dele para o tratamento necessário, não é incomum encontrar operadoras que se negam a fornecer a medicação.

Aqui, vale lembrar que a ausência do medicamento no rol da ANS não é um argumento válido, assim como a recomendação do remédio em uso off label e o uso domiciliar do medicamento de alto custo.

Sendo assim, é possível tomar algumas medidas para ter a cobertura pelo plano de saúde e não se prejudicar ainda mais. A primeira delas é pedir à operadora a negativa da solicitação por escrito. Esse documento deve conter a razão explícita da recusa, e a empresa não pode se negar a entregá-lo.

Em seguida, você pode entrar com uma ação contra o plano de saúde e pedir uma liminar, uma decisão judicial feita em situações urgentes. Sem esse documento, você provavelmente terá que esperar muito pelo resultado definitivo do pedido, o que pode agravar a sua situação. Dependendo da sua cidade, você pode ter a liminar em até 48 horas, apenas.

Nessa ação, é possível pedir a cobertura do Ozempic ou, ainda, o reembolso do valor gasto com o medicamento.

Além disso, outra alternativa é reclamar junto à ANS ou aos órgãos de proteção ao consumidor, como o Procon. Por ele, você pode registrar sua reclamação online, pelo telefone, ou em um dos postos físicos credenciados.

Já para entrar em contato com a ANS, ligue para 0800 701 9656 ou para 0800 021 2105 para deficientes auditivos. Você também pode fazer a reclamação online pelo Fale Conosco – para isso, é necessário fazer um cadastro.

Quer saber se você foi vítima de uma prática abusiva do seu plano de saúde? Conte com a ajuda da JusVita! Somos uma empresa especializada em auxiliar o beneficiário que teve ou está com problemas com o seu plano de saúde, inclusive o de negativa de medicamento.

O primeiro passo é responder gratuitamente o nosso formulário de avaliação. Depois, basta enviar as fotos dos documentos solicitados, bem como dos comprovantes relativos à cobertura ou fornecimento.

Feito isso, nosso time fará a análise completa do seu caso e entrará em contato com você em até 24 horas.

Ainda tem alguma dúvida sobre como podemos te ajudar? Entre em contato conosco pelo telefone (11) 93023-7616 ou escreva para [email protected].