O plano de saúde cobre implante coclear? Saiba mais!

Alguns beneficiários podem se perguntar se o plano de saúde cobre implante coclear. O procedimento, específico para pacientes portadores de surdez total ou quase total, tem como objetivo a restauração da audição dos operados.

Também conhecido como “ouvido biônico”, o implante é um aparelho eletrônico que substitui a função do ouvido interno, onde está a cóclea, que é fundamental para que uma pessoa consiga ouvir. Sendo assim, ele é um dos tratamentos que pode fazer com que uma pessoa surda volte a escutar.

Tem interesse no implante coclear, mas não sabe se o seu plano de saúde cobre o procedimento? Veja nesta matéria quais são as diretrizes do órgão regulador e saiba quais são os seus direitos nesta situação.

Como funciona o implante coclear?

O implante coclear consiste em um aparelho cuja finalidade é ajudar o portador da deficiência auditiva ou surdez a melhorar ou recuperar a sua audição. Desta forma, ele é composto por duas partes, uma externa e outra interna, que é colocada por meio de uma cirurgia.

A parte interna fica localizada atrás e acima do ouvido, entre o osso do crânio e as camadas de pele e músculo. Assim, ela é responsável por estimular o nervo auditivo por meio de pequenos eletrodos.

A parte externa, por sua vez, é esteticamente semelhante aos demais tipos de aparelhos auditivos. Ela também é composta por duas partes, sendo que uma fica encaixada na orelha pela parte de trás, e a outra, conectada à primeira, fica atrás e acima do ouvido, ligada à parte interna por um ímã.

Dentro da primeira parte, há circuitos eletrônicos responsáveis por digitalizar o som que entra por microfones e por fazer uma espécie de filtro – eles selecionam os sons mais importantes, principalmente o da fala.

Há, ainda, um outro tipo de parte externa, formada por uma única peça. Neste caso, a peça única fica atrás e acima do ouvido, também ligada à parte interna.

O plano de saúde cobre o implante coclear?

Desde 2008, o implante coclear está presente no rol de coberturas básicas da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar), que é o órgão regulamentador e responsável pelo setor de planos de saúde no Brasil. Sendo assim, os convênios médicos devem, sim, oferecer a cobertura do procedimento, a depender da segmentação do plano (deve ser hospitalar, com ou sem obstetrícia, ou referência).

É válido saber que a obrigatoriedade do plano em cobrir o procedimento ultrapassa, inclusive, qualquer cláusula que indique a não cobertura do implante.

Ou seja, mesmo que no seu contrato do plano de saúde de segmentação hospitalar esteja explícita a não cobertura do implante coclear, o procedimento ainda deve ser coberto, uma vez que ele está presente no rol da ANS.

Quem pode fazer o implante coclear pelo plano de saúde?

A cirurgia de implante coclear é indicada para pacientes que perderam totalmente sua audição e também para aqueles que tiveram uma perda significativa, mas não total. O implante pode ser feito em crianças a partir de 12 meses, adultos e idosos, desde que com indicação médica.

Especialmente em crianças, quanto mais cedo o implante for feito, melhor, principalmente se feito na surdez pré-lingual (antes de aprender a falar). Pacientes de demais faixas etárias não possuem um limite de idade para a cirurgia. Para os idosos, porém, é indicada a realização de uma avaliação psicocognitiva antes do procedimento.

Para poder ter o implante coclear, o paciente pode apresentar uma perda auditiva unilateral ou bilateral. Sendo assim, a cirurgia é adequada tanto para aqueles que têm dificuldades para ouvir em um dos ouvidos, como para aqueles cujo problema está nos dois ouvidos.

Apesar disso, nem sempre o implante pode ser o melhor tratamento. Caso a perda auditiva possa ser compensada com o uso de outros aparelhos auditivos, o implante não é necessário.

Outra situação em que a cirurgia não é recomendada é quando o nervo auditivo está muito danificado ou inexistente – se a cóclea estiver ossificada ou não for o principal motivo da perda de audição, o implante pode não ser a melhor solução.

Por fim, é importante ressaltar a importância do pedido médico. Sem a indicação de um profissional da saúde que afirme que o implante é a melhor solução para o beneficiário, ele não conseguirá realizar o procedimento e nem ter a cobertura do plano de saúde.

Qual a carência para o plano de saúde cobrir o implante coclear?

A carência é o período que o contratante do plano de saúde deve aguardar após a assinatura do contrato para ter acesso a todas as coberturas contratadas. No caso da cirurgia para o implante coclear, a carência pode ser de até 180 dias, de acordo com o limite estabelecido pela ANS.

Apesar disso, o tempo pode variar, tanto para mais quanto para menos. Mesmo que o limite da ANS seja de 180 dias, caso o paciente já apresente o quadro de deficiência auditiva antes de entrar na assistência médica, a carência pode ser de até 2 anos.

Já se o beneficiário estiver em um plano coletivo, seja por adesão ou empresarial, ele pode ter a isenção da carência, a depender do número de vidas no convênio médico.

Por isso, vale a pena consultar o seu plano de saúde, além do contrato assinado, para saber quanto tempo você precisa esperar para conseguir realizar a cirurgia.

Como posso fazer o implante coclear pelo plano de saúde?

O plano de saúde cobre o implante coclear, mas, para isso, é fundamental que o beneficiário tenha a indicação médica. Sendo assim, o primeiro passo do interessado no procedimento deve ser marcar uma consulta com um médico otorrinolaringologista.

Após todo o acompanhamento e exames necessários, o profissional poderá indicar a cirurgia de implante coclear como melhor tratamento para o seu caso.

No pedido, ele ainda deverá determinar as características dos aparelhos, além de justificar clinicamente a indicação, e sugerir 3 marcas de fabricantes diferentes para o implante.

O responsável pela escolha da marca para a cirurgia, na maioria das vezes, é o próprio plano de saúde. Porém, em alguns casos, é possível negociar e conseguir a cobertura da marca escolhida.

E se o plano de saúde negar o procedimento?

Infelizmente, mesmo que o procedimento esteja presente no rol de coberturas obrigatórias da ANS, a negativa do implante coclear ainda pode acontecer. As operadoras de saúde podem se negar a cobrir a cirurgia sob diferentes argumentos. Assim, os beneficiários correm o risco de serem vítimas de uma prática abusiva do seu plano.

Diante da recusa ao atendimento, é fundamental que você peça à empresa de saúde a formalização por escrito da negativa. O comunicado deve ter uma linguagem clara e objetiva, além de explicar o porquê da não aprovação à solicitação.

Depois disso, você pode entrar com uma ação contra a operadora de saúde. Neste caso, é possível pedir a cobertura do implante, o reembolso dos custos com o procedimento e, ainda, uma compensação pelos possíveis transtornos.

Ou, se preferir, também é possível fazer uma reclamação junto à ANS ou aos órgãos de proteção ao consumidor, como o Procon. Dependendo do órgão, você pode registrar a queixa online ou por telefone, sem precisar se dirigir até um posto credenciado.

Quer saber se você foi vítima de uma prática abusiva do seu plano de saúde? A JusVita pode te ajudar! Somos uma empresa especializada em auxiliar o beneficiário que teve ou está com problemas com o seu convênio médico, inclusive o de negativa de implante coclear.

Responda gratuitamente o nosso formulário de avaliação e, depois, nos envie as fotos dos documentos solicitados, além dos comprovantes relativos à recusa de atendimento.

Desta forma, nossa equipe poderá fazer a análise completa do seu caso e, quanto terminar, entrará em contato com você em até 24 horas.

Ainda tem alguma dúvida sobre como podemos te ajudar? Então, entre em contato conosco pelo telefone (11) 93023-7616 ou escreva para [email protected].