O plano de saúde cobre cirurgia refrativa? Saiba mais!

De acordo com o IBGE (Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística), mais de 15% da população brasileira possui algum problema de visão. Sendo assim, a pergunta “o plano de saúde cobre cirurgia refrativa?” se torna muito comum. Afinal, com essa cobertura, fica mais fácil solucionar o problema existente.

A cirurgia refrativa é indicada para os pacientes que possuem algum tipo de deficiência visual, mais especificamente aqueles que apresentam erros de refração. Em outras palavras, é o procedimento cirúrgico que corrige erros de refração como miopia, hipermetropia e astigmatismo.

Está interessado na cirurgia refrativa, mas não sabe se o seu plano de saúde cobre o procedimento? Veja quais são as determinações da ANS para esse assunto e entenda os seus direitos.

Como funciona a cirurgia refrativa?

O objetivo da cirurgia refrativa é corrigir o erro de refração presente em um ou nos dois olhos do paciente. Normalmente, as pessoas que precisam de tal cirurgia têm a córnea mais ou menos curvada do que o normal, ou, ainda, possuem diferenças entre as curvaturas das córneas dos dois olhos – não há simetria na curvatura.

Quando a curvatura é maior, chama-se miopia. Quando a curvatura é menor, chama-se hipermetropia. Já quando as curvaturas dos dois olhos não são simétricas, o problema é o astigmatismo.

Há duas técnicas que podem ser usadas na cirurgia, sendo que a utilização varia conforme a necessidade do paciente. Abaixo, saiba como funciona cada uma.

Cirurgia refrativa PRK

Nesta técnica, o cirurgião raspa uma parte da camada externa da córnea. Depois, a curvatura da córnea é corrigida com um laser, melhorando a visão do operado.

A técnica ainda pode ser feita de duas formas: a normal ou a personalizada. A PRK normal é quando o laser é capaz de corrigir o problema de vários pacientes, enquanto na PRK personalizada, o médico precisa deixar o laser de acordo com a necessidade do paciente.

Vale dizer que, mesmo após a cirurgia, o paciente ainda pode ter que usar óculos para enxergar, a depender de cada situação. No entanto, a redução do grau é bem grande.

Assim, mesmo que ainda exista algum grau, será bem menor do que era antes da cirurgia.

Cirurgia refrativa LASIK

Se na PRK é feito um corte na camada externa na córnea, na cirurgia LASIK é feito um pequeno corte, chamado flap. O flap é levantado – não é completamente retirado da camada – e o laser é aplicado na camada que ficou exposta, corrigindo-a. Depois disso, o flap é colocado de volta na córnea.

Também existe a LASIK normal e a LASIK personalizada. Na normal, o laser não precisa ser modificado, servindo tanto para um paciente quanto para outro.

Já na personalizada, o laser é modificado especialmente para o caso do paciente que será operado, de acordo com as necessidades da sua visão.

Aqui, a necessidade de usar óculos ainda pode continuar existindo, porém, com um grau bem menor do que era antes da operação.

O plano de saúde cobre a cirurgia refrativa?

A cirurgia refrativa está presente no rol de coberturas básicas da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar), que é o órgão regulamentador e responsável pelo setor de planos de saúde no Brasil.

Sendo assim, a cobertura pelo plano de saúde é obrigatória, tanto para os planos com segmentação hospitalar, quanto para os com segmentação ambulatorial.

É comum que as operadoras de saúde se neguem a cobrir os custos de procedimentos estéticos, como algumas cirurgias plásticas.

No entanto, a cirurgia refrativa é completamente funcional, melhorando a visão do paciente e, consequentemente, a sua qualidade de vida.

Quem pode fazer a cirurgia refrativa pelo plano de saúde?

Embora os planos de saúde realmente devam cobrir a cirurgia refrativa, não é qualquer pessoa que pode se submeter a este procedimento cirúrgico. Há algumas condições para que o paciente tenha a sua cirurgia aprovada tanto pelo oftalmologista que o acompanha, quanto pelo plano de saúde.

Para fazer a cirurgia, o paciente deve ter mais de 18 anos de idade, seu grau deve estar estável há, no mínimo, um ano, e ele não pode ter doenças que comprometem a cicatrização da córnea. Além disso, gestantes também não podem fazer o procedimento.

Outros requisitos são:

• Ter miopia moderada ou grave, de 5,0 a 10,0 graus;
• Ter hipermetropia com até 6,0 graus;
• Se houver astigmatismo associado junto com a miopia ou hipermetropia, o grau máximo deve ser de 4,0.

Se for necessário, o paciente ainda pode operar os dois olhos, no entanto, apenas se ambos estiverem dentro dos parâmetros citados acima, ou se um estiver e o outro tiver um grau menor.

Caso um dos olhos esteja nos parâmetros e o outro possua um grau maior, a cobertura pelo plano de saúde será obrigatória apenas para um olho.

Além disso, o paciente também deve ter cumprido o tempo de carência necessário. Caso a carência ainda não tenha sido cumprida, o plano terá o direito de negar a cobertura da cirurgia.

Por fim, só pode fazer a cirurgia refrativa pelo plano de saúde quem possuir a indicação médica. Sem o encaminhamento do profissional da saúde, não é possível ter a cobertura.

Portanto, é essencial que o paciente interessado passe por um acompanhamento médico, para que o oftalmologista conheça o seu caso e faça as indicações adequadas.

Qual a carência para o plano de saúde cobrir a cirurgia refrativa?

A carência é o período que o contratante do plano de saúde precisa esperar após a assinatura do contrato para ter acesso a todas as coberturas contratadas. No caso de uma cirurgia refrativa, a carência pode ser diferente, a depender de cada caso.

Para procedimentos cirúrgicos, a ANS permite que as operadoras estabeleçam uma carência de até 180 dias a partir da data de assinatura do contrato.

Porém, caso o paciente já tenha o problema de refração – miopia, hipermetropia ou astigmatismo – antes de contratar o plano de saúde, a sua condição pode ser classificada como uma doença preexistente, aumentando o tempo de carência – para doenças preexistentes, a carência pode ser de até 2 anos.

Como posso fazer uma cirurgia refrativa pelo plano de saúde?

É fundamental que o paciente que quer fazer a cirurgia refrativa pelo plano de saúde tenha um acompanhamento com um oftalmologista. Assim, o médico conhecerá o seu caso com mais profundidade e fará as orientações necessárias, inclusive, indicando a cirurgia.

Fazendo isso, ele também poderá pedir os exames pré-operatórios, que são necessários para o procedimento. Com o encaminhamento do médico, basta aguardar a resposta da operadora de saúde.

E se o plano de saúde negar a cirurgia refrativa?

Mesmo que a cobertura da cirurgia refrativa seja obrigatória para os planos de saúde, ainda existe a possibilidade de uma operadora de saúde se negar a cobrir o procedimento. Quando isso acontece, o beneficiário deve pedir à empresa a negativa da cirurgia por escrito.

O comunicado deve ter uma linguagem clara e objetiva, além de explicar o porquê da negativa – ele pode ter a cláusula contratual em que a empresa está se apoiando, por exemplo. Saiba, ainda, que a empresa não pode se negar a te entregar este documento.

Se a negativa do plano de saúde realmente for indevida, você ainda pode entrar com uma ação contra a operadora de saúde. Assim, é possível pedir a cobertura da cirurgia, o reembolso dos custos com o procedimento e, ainda, uma compensação por todo o aborrecimento passado.

Se preferir, você ainda pode reclamar para a ANS ou para os órgãos de proteção ao consumidor. No Procon, por exemplo, você pode fazer a reclamação pelo site do órgão, por telefone ou, ainda, em um posto físico credenciado.

Quer saber se você foi vítima de uma prática abusiva do seu plano de saúde? A JusVita pode te ajudar! Somos uma empresa especializada em auxiliar o beneficiário que teve ou está com problemas com o seu plano de saúde, inclusive o de negativa de cirurgia refrativa.

O primeiro passo é responder gratuitamente o nosso formulário de avaliação. Depois, é só enviar as fotos dos documentos solicitados, bem como dos comprovantes relativos à negativa de atendimento.

Feito isso, nossa equipe fará a análise completa do seu caso e, ao terminar, entrará em contato com você em até 24 horas.

Quer saber mais sobre como podemos te ajudar? Então, entre em contato conosco pelo telefone (11) 93023-7616 ou escreva para [email protected].