Negativa de implante coclear pelo plano de saúde: entenda seus direitos

Ao solicitar que o plano de saúde cubra o tratamento necessário, o paciente portador de surdez total ou quase total pode se deparar com a negativa de implante coclear.

Apesar do procedimento estar presente no rol de procedimentos da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar), ainda existem algumas situações em que as operadoras de saúde podem negar a cobertura, algumas vezes, indevidamente.

A cirurgia de implante coclear é indicada para os pacientes que perderam total ou parcialmente a audição. Desta forma, ela tem como objetivo recuperar a audição, uma vez que o implante substitui a função do ouvido interno, onde está a cóclea, que é fundamental para que uma pessoa consiga ouvir.

Nesta matéria, saiba mais sobre a negativa de implante coclear pelo plano de saúde e entenda quais são os seus direitos caso o seu pedido seja negado.

O plano de saúde pode negar um implante coclear?

Cada plano de saúde comercializado no Brasil possui as suas próprias coberturas, de acordo com o que diz cada contrato. Enquanto há coberturas presentes apenas em alguns planos, há aquelas que devem ser obrigatoriamente oferecidas em todos os planos, que é o caso das coberturas que estão no rol de procedimentos da ANS.

Como a cirurgia de implante coclear está presente no rol de coberturas básicas nos planos de segmentação hospitalar, ela não pode ser negada pelo plano de saúde, que, por sua vez, deve cobrir os custos com o procedimento.

Apesar disso, nem sempre o implante é a melhor solução para todos os beneficiários. Os interessados pela cirurgia devem cumprir alguns requisitos para que o procedimento seja indicado pelo médico, assim como coberto pelo plano de saúde.

Como fazer o implante coclear pelo plano de saúde?

Para que o paciente que perdeu total ou parcialmente sua audição consiga fazer o implante coclear pelo plano de saúde, é essencial que ele tenha o pedido médico. Sendo assim, o primeiro passo é procurar um otorrinolaringologista para passar por um acompanhamento médico.

Com este acompanhamento, o profissional da saúde poderá conhecer melhor o seu caso e recomendar, se necessário, a cirurgia do implante coclear como melhor tratamento.

É importante ressaltar que, ao fazer o pedido, o médico deve determinar as características dos aparelhos que serão implantados, justificando clinicamente a indicação e sugerindo 3 marcas de fabricantes diferentes. Quem escolherá a marca do aparelho é o próprio plano de saúde, apesar do beneficiário poder conversar sobre a escolha com a operadora.

O implante coclear pode ser feito em crianças a partir dos 12 meses de idade, em adultos e também idosos. Não existe um limite de idade, no entanto, é fundamental que os idosos passem antes por uma avaliação psicocognitiva.

Além disso, dependendo do caso, ele pode não ser a melhor opção de tratamento. Para pacientes em que a perda auditiva pode ser compensada com o uso de outros aparelhos auditivos, o implante não é a melhor recomendação.

O mesmo acontece caso o nervo auditivo do beneficiário esteja muito danificado ou inexistente, se a cóclea estiver ossificada, ou se ela não for o principal motivo da surdez.

Por que a negativa de implante coclear acontece?

Mesmo com a presença do implante coclear no rol de procedimentos da ANS, a negativa da cirurgia ainda pode acontecer. Veja agora quais são as principais justificativas utilizadas pelas operadoras de saúde para recusar a cobertura do procedimento.

Carência

A carência é o tempo que o beneficiário deve aguardar para ter direito às coberturas contratadas no plano de saúde.

No caso da cirurgia de implante coclear, a carência pode ser de até 180 dias, de acordo com o limite estabelecido pela ANS. No entanto, ela pode variar de acordo com as operadoras de saúde, principalmente se o plano for coletivo.

Desta forma, a negativa do implante coclear pode acontecer caso o paciente ainda não tenha cumprido a carência por completo.

Doença preexistente

As doenças preexistentes são aquelas que o beneficiário já sabe que possui no momento da contratação do plano. Para elas, o plano de saúde até pode oferecer a cobertura, porém, o tempo de carência é maior, chegando a 24 meses.

Ou seja, se o paciente já apresentava uma deficiência auditiva quando contratou a assistência médica e solicitou a cobertura do implante coclear antes de cumprir 2 anos de carência, o seu pedido pode ser negado.

Segmentação do plano

Embora o implante coclear esteja presente no rol de coberturas obrigatórias da ANS, ele só é obrigatório para os planos de segmentação hospitalar, isto é, aqueles que incluem as coberturas de procedimentos realizados em ambiente hospitalar, como internações e cirurgias.

Planos com segmentação ambulatorial, aqueles que cobrem apenas os procedimentos realizados em clínicas e ambulatórios – como consultas e exames -, não incluem a cobertura do implante coclear.

Neste caso, o beneficiário de um plano que não tem segmentação hospitalar pode ter a negativa do procedimento em questão. Você pode consultar as coberturas obrigatórias dos planos de saúde de acordo com a segmentação neste site.

Cobertura ausente em contrato

Por fim, o plano de saúde ainda pode dar a negativa do implante coclear alegando que a cobertura não está presente em seu contrato. Neste caso, é preciso ter cuidado, pois a recusa pode ser indevida.

Uma vez que o procedimento está presente no rol de coberturas obrigatórias da ANS, mesmo que exista uma cláusula no contrato que indique a não cobertura da cirurgia, o implante deve ser, sim, coberto pelo convênio médico de segmentação hospitalar.

O que fazer diante da negativa de implante coclear?

Se, mesmo depois de todo o acompanhamento médico necessário, o seu pedido de cobertura de implante coclear for negado, é fundamental que você peça à operadora a formalização da negativa por escrito. Este é o primeiro passo, não deixe de fazê-lo.

A comunicação da operadora referente à recusa do tratamento deve ter uma linguagem clara, objetiva e de fácil entendimento, além de explicar o porquê da não aprovação do pedido.

Ainda é possível entrar com uma ação contra a operadora de saúde. Nesta situação, você pode pedir a cobertura da cirurgia, o reembolso dos custos com o procedimento e, ainda, uma compensação pelo transtorno causado.

Outra alternativa é registrar uma reclamação junto à ANS ou aos órgãos de proteção ao consumidor, como o Procon. Dependendo do órgão, é possível reclamar no site do órgão, por telefone ou, ainda, presencialmente em um posto físico credenciado.

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