Negativa de cirurgia plástica reparadora: entenda seus direitos e saiba o que fazer

Receber do seu plano de saúde a negativa da cirurgia plástica reparadora infelizmente pode acontecer. Mesmo que o procedimento esteja presente no rol de coberturas obrigatórias da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar), algumas operadoras de saúde ainda podem se recusar a cobrir o processo cirúrgico solicitado pelo beneficiário.

Apesar de parecer um procedimento estético, a cirurgia plástica reparadora traz mais benefícios ao paciente do que simplesmente a mudança na aparência.

Em muitos casos, a operação proporciona uma melhora da saúde e até na qualidade de vida do paciente.

Precisa passar por uma cirurgia plástica reparadora, mas teve uma negativa do seu plano de saúde? Saiba quais são os seus direitos e entenda o que você precisa fazer para conseguir realizar este procedimento.

O plano de saúde pode negar uma cirurgia plástica reparadora?

Cada plano de saúde tem as suas próprias coberturas. Há procedimentos que estão presentes em determinado plano, enquanto não estão inclusos em outro plano.

No entanto, quando um procedimento está incluso no rol de coberturas básicas da ANS, ele deve estar presente obrigatoriamente em todos os planos.

Este é o caso da cirurgia plástica reparadora. Uma vez que ela está presente no rol da ANS, as operadoras de saúde não podem se negar a cobrir o procedimento.

O único cenário no qual o plano de saúde pode negar a solicitação do beneficiário é quando a carência ainda não estiver completamente cumprida.

Se ainda houver algum prazo a ser cumprido para a realização da cirurgia, a empresa de saúde pode recusar a cobertura. Caso contrário, a cobertura é devida.

Como fazer a cirurgia plástica reparadora pelo plano de saúde?

Para fazer uma cirurgia plástica reparadora, é fundamental que o paciente tenha a indicação médica para o procedimento.

Sendo assim, é necessário passar por um acompanhamento médico, no qual o profissional analisará o seu caso mais profundamente e poderá fazer o encaminhamento para a cirurgia – se este for o melhor tratamento para você.

É importante ressaltar que a cobertura deste tipo de cirurgia só acontece nos planos em que a segmentação é hospitalar. Planos que possuam apenas a cobertura ambulatorial não dão direito à cobertura dos gastos com a cirurgia.

Planos ambulatoriais ajudam o paciente garantindo a cobertura com consultas e exames, porém, os custos com a cirurgia ficam por conta do beneficiário. Por isso, atente-se ao tipo de segmentação do seu plano.

Por que a negativa de cirurgia plástica reparadora acontece?

Mesmo com a presença da cirurgia plástica reparadora no rol de procedimentos básicos da ANS, algumas operadoras de saúde ainda podem se negar a cobrir a cirurgia para alguns beneficiários. Isso pode acontecer por algumas razões. Entenda mais abaixo.

Carência

A carência é o tempo que o consumidor deve aguardar para ter direito às coberturas contratadas no plano de saúde. No caso de procedimentos cirúrgicos, a carência é, normalmente, de até 180 dias.

Neste caso, a operadora de saúde pode se recusar a cobrir a cirurgia plástica reparadora caso o beneficiário ainda não tenha cumprido completamente a carência.

Segmentação do plano

Apenas os planos que possuem segmentação hospitalar é que devem cobrir, obrigatoriamente, a cirurgia plástica reparadora. Tanto em planos com cobertura ambulatorial, como em planos com cobertura apenas odontológica, este tipo de cirurgia não é coberto.

Portanto, se o seu plano não tiver cobertura hospitalar, a sua assistência médica pode negar a sua solicitação.

Procedimento estético

É comum que os planos de saúde neguem as cirurgias que têm fins estéticos. No entanto, neste caso, é preciso ter atenção: mesmo que a cirurgia plástica reparadora afete a aparência do paciente, este não é o seu objetivo.

A cirurgia reparadora é muito mais funcional do que estética, interferindo diretamente na saúde e qualidade de vida do paciente.

Portanto, quando a operadora nega o atendimento sob o argumento de que se trata de algo estético, a negativa pode ser indevida.

O que fazer diante da negativa de cirurgia plástica reparadora?

Nos planos com segmentação hospitalar, a cobertura da cirurgia plástica reparadora é obrigatória. Porém, nem sempre os planos atendem à solicitação do beneficiário, que acaba ficando na mão.

Diante dessa resposta, o paciente precisa pedir à empresa a negativa da cirurgia por escrito, sabendo que a operadora não pode se recusar a entregar este documento.

O comunicado deve ter uma linguagem clara e objetiva, além de deixar explícito o motivo da negativa.

Se você quiser, você ainda pode entrar com uma ação contra o plano de saúde. Assim, é possível pedir não apenas a cobertura da cirurgia, como também o reembolso dos custos com o procedimento e uma compensação por todo o transtorno passado.

Uma opção válida, ainda, é registrar uma reclamação junto à ANS ou aos órgãos de proteção ao consumidor, como o Procon. Dependendo do órgão que você escolher, a queixa pode ser registrada online ou por telefone, sem exigir que o paciente se desloque até um posto credenciado.

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Para receber a nossa ajuda, você deve inicialmente preencher o nosso formulário de avaliação. Depois, envie as fotos dos documentos solicitados, para que o nosso time possa fazer a análise completa do seu caso.

Feita a análise, entraremos em contato com você em até 24 horas.

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