Negativa de cirurgia de catarata: entenda seus direitos e saiba o que fazer

Apesar das determinações da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar), a negativa de cirurgia de catarata ainda pode acontecer, trazendo grande transtorno ao beneficiário.

O processo cirúrgico, que consiste na substituição do cristalino do paciente, é o único tratamento para a doença, sendo indispensável para a recuperação da visão perdida.

Além de poder negar toda a cirurgia, o plano de saúde ainda pode negar apenas a cobertura da lente utilizada no processo, conhecida como lente artificial intraocular (LIO). No entanto, essa prática é considerada indevida.

Nesta matéria, saiba quais são os seus direitos diante da negativa de cirurgia de catarata e entenda o que você precisa fazer para conseguir realizar esta operação.

O plano de saúde pode negar uma cirurgia de catarata?

É normal que os planos de saúde possuam as suas próprias coberturas. Portanto, é possível que determinada cobertura esteja presente em um plano, enquanto em outro, não.

Porém, a ANS, que é a agência reguladora dos planos de saúde no Brasil, possui um rol de coberturas básicas, que devem ser oferecidas obrigatoriamente em todos os planos.

A cirurgia de catarata está inclusa neste rol. Com o nome de “facectomia com lente intraocular com ou sem facoemulsificação”, o procedimento deve ser, sim, coberto pelos planos de saúde, tanto nos de cobertura hospitalar, quanto nos de cobertura ambulatorial.

Sendo assim, uma vez que a cirurgia consta no rol de procedimentos obrigatórios e deve ser coberta pelas empresas de saúde, as operadoras não podem se negar a cobrir os custos com o procedimento.

Como fazer a cirurgia de catarata pelo plano de saúde?

Para ter a sua cirurgia de catarata coberta pelo plano de saúde, você precisa, antes de tudo, passar por um acompanhamento com um oftalmologista.

O profissional analisará o seu caso com mais profundidade e, após identificar o problema, poderá fazer o pedido da cirurgia, já que é o único tratamento para a doença.

A indicação médica da cirurgia é essencial para que você consiga realizar a operação pelo seu plano. Além disso, é importante, também, que você já tenha cumprido a carência necessária.

Se ainda há carência a ser cumprida, é possível que você não consiga ter a cobertura do procedimento.

Por que a negativa de cirurgia de catarata acontece?

Apesar da cobertura da cirurgia de catarata pelos planos de saúde ser obrigatória, ainda há alguns fatores que podem fazer com que haja a recusa de atendimento por parte da operadora de saúde. Abaixo, saiba um pouco mais sobre as justificativas utilizadas pelas empresas.

Carência

A carência é o tempo que o consumidor deve aguardar para ter direito às coberturas contratadas no plano de saúde. No caso de procedimentos cirúrgicos, a carência é, normalmente, de até 180 dias.

Neste caso, a operadora de saúde pode se recusar a cobrir a cirurgia de catarata caso o beneficiário ainda não tenha cumprido completamente a carência.

Material para a cirurgia (lente)

Por muito tempo, as operadoras de saúde aceitavam a cobertura do procedimento cirúrgico, porém, deixavam de cobrir a lente utilizada na cirurgia. A justificativa era que a obrigação era apenas sobre o procedimento e não sobre os materiais envolvidos.

No entanto, de acordo com o parecer técnico emitido pela ANS em 2019, a lente é considerada uma prótese, devendo também ser coberta pela operadora.

Desta forma, a recusa de cobertura da lente para a cirurgia de catarata pode caracterizar uma prática indevida.

O que fazer diante da negativa de cirurgia de catarata?

Mesmo com a obrigatoriedade de cobertura da cirurgia de catarata garantida pela ANS, as operadoras de saúde ainda podem se recusar a cobrir o procedimento, gerando mais problemas para o seu beneficiário.

Se isso acontecer com você, a primeira coisa que deve ser feita é pedir a negativa de atendimento por escrito. Além disso, saiba que a empresa não pode se recusar a te entregar esta comunicação.

O comunicado deve ter uma linguagem clara e objetiva, contendo, também, o motivo explícito da posição da operadora diante da solicitação do beneficiário – pode ser uma cláusula contratual, por exemplo.

Você ainda pode entrar com uma ação contra o plano de saúde. Assim, é possível pedir não apenas a cobertura da cirurgia, como também o reembolso dos custos com o procedimento e uma compensação por todo o transtorno passado.

Também é possível registrar uma reclamação junto à ANS ou aos órgãos de proteção ao consumidor, como o Procon. Dependendo do órgão, a queixa pode ser registrada online ou por telefone, sem exigir que o paciente vá até um posto credenciado.

Precisa saber se foi vítima de uma prática abusiva do seu plano de saúde? A JusVita pode te ajudar! Somos uma empresa especializada em auxiliar o beneficiário que teve ou está com problemas com a sua assistência médica, inclusive o de negativa de cirurgia de catarata.

O primeiro passo para receber a nossa ajuda é preencher o nosso formulário de avaliação e enviar as fotos dos documentos solicitados, assim como dos comprovantes relativos à negativa de cirurgia. Depois, é só aguardar por até 24 horas o nosso contato após o término da análise do seu caso.

Quer saber mais sobre como podemos te ajudar? Entre em contato conosco pelo telefone (11) 93023-7616 ou escreva para [email protected].