Negativa de cirurgia bariátrica: entenda seus direitos e saiba o que fazer

A negativa de cirurgia bariátrica infelizmente é uma situação que pode acontecer. Ao fazer o pedido ao convênio médico, o beneficiário pode ter sua solicitação negada, mesmo após fazer todos os exames e procedimentos necessários para a cirurgia.

Comum entre os pacientes que apresentam o quadro de obesidade mórbida, a cirurgia bariátrica reduz o estômago do operado, ajudando no seu emagrecimento e na melhora da saúde.

De acordo com a Sociedade Brasileira de Cirurgia Bariátrica e Metabólica (SBCBM), este tipo de obesidade atinge cerca de 13,6 milhões de brasileiros.

A cirurgia bariátrica vai além de um procedimento estético, uma vez que colabora para a melhora da saúde do paciente. Porém, o que fazer diante da negativa pelo plano de saúde?

Confira nesta matéria o que você pode fazer para ter a cobertura do procedimento pelo seu convênio médico e saiba quais são os seus direitos caso sua solicitação seja negada.

O plano de saúde pode negar uma cirurgia bariátrica?

Cada plano de saúde possui em seu contrato as coberturas garantidas ao beneficiário. No entanto, a ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar), que é o órgão responsável pelo setor de planos de saúde no Brasil, possui um rol de coberturas básicas, que são obrigatórias em todos os planos de saúde.

O que muita gente não sabe é que a cirurgia bariátrica está neste rol de coberturas obrigatórias, o que significa que os planos de saúde devem, sim, cobrir este tipo de cirurgia, não podendo negar a cobertura.

Apesar disso, vale saber que existem alguns requisitos necessários para que a cirurgia seja custeada pelo plano de saúde. Caso o beneficiário não cumpra esses requisitos, a assistência médica poderá negar o atendimento.

Como fazer a cirurgia de redução de estômago pelo plano de saúde?

Para ter a sua cirurgia bariátrica coberta pelo plano de saúde, você precisa, antes de tudo, passar por um acompanhamento com um profissional da saúde. Ele conhecerá o seu histórico de saúde e analisará o seu caso profundamente, sabendo se o processo cirúrgico, de fato, é a melhor alternativa para você.

Além disso, é necessário se enquadrar nas situações abaixo:

• ter entre 18 e 65 anos;
• apresentar o quadro de obesidade mórbida há mais de 5 anos;
• ter feito tratamento clínico por, pelo menos, 2 anos, mas sem bons resultados;
• ter o IMC (Índice de Massa Corporal) entre 35 kg/m² e 50 kg/m², com ou sem comorbidades – doenças como diabetes, hipertensão, entre outras.

As situações que desobrigam o plano de saúde a cobrir a cirurgia de redução de estômago são:

• ter o IMC acima de 50 kg/m²;
• apresentar problemas psiquiátricos, quadros psicóticos e demenciais graves ou moderados;
• ter usado álcool ou drogas ilícitas nos últimos 5 anos;
• comer doces em excesso.

O que também pode impedir a realização da cirurgia é a presença de doenças cardiopulmonares graves, doenças imunológicas ou inflamatórias do trato digestivo, síndrome de Cushing e tumores endócrinos.

É no acompanhamento médico que o profissional poderá aprovar ou não a cirurgia bariátrica.

Com a aprovação, você deverá passar por uma série de exames, além de se consultar com outros especialistas, como nutricionista, cardiologista, endocrinologista e psicólogo.

Por que a negativa de cirurgia bariátrica acontece?

Existem alguns fatores que podem fazer com que o plano de saúde negue a cobertura da cirurgia bariátrica. Abaixo, entenda um pouco sobre os principais motivos que levam a essa situação.

Doença preexistente

No momento da contratação do plano de saúde, caso o consumidor já tenha alguma doença, como diabetes, asma, bronquite, entre outras, ela será considerada uma doença preexistente, ou seja, uma doença adquirida antes mesmo da contratação do convênio médico.

Acontece que as operadoras de saúde levam mais tempo a partir da contratação do plano para cobrirem atendimentos relacionados às doenças preexistentes.

Sendo assim, caso o beneficiário tenha a obesidade como doença preexistente, ele pode ter uma negativa de cirurgia bariátrica pela sua assistência médica.

Não cumprimento dos requisitos necessários

Para que a cirurgia de redução de estômago seja coberta pelo plano de saúde, existem alguns requisitos necessários. Quando o paciente não se enquadra em todos os requisitos, a cobertura da operação pode ser negada.

Carência

A carência é o tempo que o consumidor deve aguardar para ter direito às coberturas contratadas no plano de saúde. No caso de procedimentos cirúrgicos, a carência é, normalmente, de até 180 dias. No entanto, caso a obesidade seja uma doença preexistente, a carência pode chegar a dois anos.

Assim, a operadora de saúde pode se recusar a cobrir a cirurgia bariátrica se o beneficiário ainda não tiver cumprido toda a carência necessária.

O que fazer diante da negativa de cirurgia bariátrica?

Mesmo sendo uma cobertura obrigatória, a operadora de saúde ainda pode se negar a cobrir o procedimento cirúrgico solicitado pelo paciente.

Caso você tenha todos os requisitos necessários e, ainda assim, tenha a negativa do plano de saúde para a cirurgia em questão, a primeira coisa a se fazer é pedir à operadora de saúde a negativa da solicitação por escrito.

O comunicado deve conter a resposta do plano de saúde diante da solicitação do beneficiário, além de apontar o motivo da negativa – no caso, é preciso indicar qual cláusula do contrato justifica a não cobertura.

Além disso, a linguagem da carta deve ser clara, objetiva e de fácil entendimento.

Você ainda pode entrar com uma ação contra a operadora de saúde. Assim, é possível pedir a cobertura da cirurgia, o reembolso dos custos com o procedimento e, ainda, uma compensação pelo transtorno passado.

Ou, se preferir, registre uma reclamação junto à ANS ou aos órgãos de proteção ao consumidor. No Procon, por exemplo, é possível prestar a queixa online ou por telefone, sem ter que se dirigir até um posto credenciado.

Quer saber se você foi vítima de uma prática abusiva do seu plano de saúde? A JusVita pode te ajudar! Somos uma empresa especializada em ajudar o beneficiário que teve ou está com problemas com o seu plano de saúde, inclusive o de negativa de cirurgia bariátrica.

Para começar, responda gratuitamente o nosso formulário de avaliação. Depois, é só enviar as fotos dos documentos solicitados, bem como dos comprovantes relativos à negativa da cirurgia.

Dessa forma, faremos a análise completa do seu caso e, assim que a finalizarmos, entraremos em contato com você em até 24 horas.

Ainda tem alguma dúvida sobre como podemos te ajudar? Então, entre em contato conosco pelo telefone (11) 93023-7616 ou escreva para [email protected].