Negativa de balão gástrico pelo plano de saúde: entenda seus direitos

A negativa de balão gástrico infelizmente é uma coisa que pode acontecer. Mesmo depois de passar por todo o acompanhamento médico necessário e ter a indicação do profissional da saúde, o beneficiário ainda pode se deparar com a recusa de cobertura pelo plano de saúde.

Sendo um dos tratamentos para a obesidade mórbida, a colocação do balão gástrico ou intragástrico tem como objetivo ocupar determinado espaço no estômago do paciente, possibilitando que ele tenha uma maior sensação de saciedade mesmo após consumir uma baixa quantidade de alimentos.

A colocação do balão gástrico vai além de um procedimento estético, uma vez que ele colabora para o emagrecimento do paciente, afetando, consequentemente, a sua saúde e qualidade de vida. Porém, o que fazer diante da negativa pelo plano de saúde?

Saiba agora o que você pode fazer para ter a cobertura do procedimento pelo seu convênio médico e veja quais são os seus direitos caso sua solicitação seja negada.

O plano de saúde pode negar o balão gástrico?

Normalmente, os planos de saúde comercializados no Brasil devem garantir aos seus beneficiários as coberturas presentes em contrato e, também, aquelas que compõem o rol de procedimento da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar), o órgão responsável pelo setor de planos de saúde no Brasil.

O que acontece, porém, é que o procedimento de colocação do balão gástrico não está no rol de procedimentos da ANS.

Apesar disso, ainda é possível ter a cobertura do procedimento. Caso o plano de saúde cubra a obesidade mórbida, que é a doença tratada na inserção do balão gástrico, ele também deverá cobrir este tipo de tratamento. Não apenas a colocação do balão, mas também todos os outros recursos necessários para o tratamento e cura da doença, desde que haja indicação médica.

Sendo assim, a negativa da cobertura pode, sim, acontecer, porém, apenas se o contrato realmente não incluir a cobertura à obesidade. Além disso, ainda há alguns requisitos a serem cumpridos para que o procedimento seja feito.

Como colocar o balão intragástrico pelo plano de saúde?

Para conseguir a cobertura do balão intragástrico pelo plano de saúde, é muito importante que o interessado passe pelo devido acompanhamento médico. Uma vez que, sem o pedido médico, não há como a operadora de saúde aprovar a solicitação, é indispensável que o paciente consulte um gastroenterologista.

A partir do acompanhamento médico, o profissional poderá analisar o caso do beneficiário e poderá lhe indicar a inserção do balão gástrico. Assim, com o encaminhamento em mãos, é só fazer a solicitação e aguardar a aprovação da operadora de saúde.

Vale saber que o procedimento é indicado para pacientes obesos, com o IMC (Índice de Massa Corporal) maior que 30kg/m² e portadores de doenças relacionadas a pressão alta ou diabetes, e também para aqueles com IMC maior de 35kg/m².

Por que a negativa do balão gástrico acontece?

Existem alguns fatores que podem fazer com que o plano de saúde negue a cobertura do balão intragástrico. Abaixo, entenda um pouco sobre os principais motivos que levam a essa situação.

Doença preexistente

Algumas operadoras de saúde podem se negar a cobrir o procedimento caso o paciente já tenha o diagnóstico de obesidade mórbida antes da assinatura do contrato da assistência médica. Neste caso, a doença será considerada como preexistente, o que exige um tempo maior a partir do início do contrato para que o atendimento seja realizado – a carência para o tratamento de doenças preexistentes é de 24 meses, em geral.

Carência

A carência é o tempo que o consumidor deve aguardar para ter direito às coberturas contratadas no plano de saúde. No caso do balão gástrico, a carência pode ser de até 180 dias, de acordo com o limite estabelecido pela ANS. Porém, se o beneficiário do plano já for obeso antes de contratar a assistência médica, a carência pode chegar a dois anos, uma vez que a doença será considerada como preexistente.

Desta forma, o paciente pode ter a negativa de balão gástrico pelo plano de saúde caso ainda não tenha cumprido a carência por completo.

Ausência do procedimento no rol da ANS

Os procedimentos presentes no rol de coberturas básicas da ANS devem ser oferecidos por todos os planos de saúde. No entanto, a colocação do balão gástrico não está inclusa neste rol. Sendo assim, as operadoras de saúde podem se negar a cobrir o procedimento alegando a sua ausência no rol da ANS.

Neste caso, é preciso ter cuidado, pois a negativa pode ser indevida. De acordo com a Súmula 102 do TJSP (Tribunal de Justiça de São Paulo), mesmo que o tratamento não esteja no rol de coberturas obrigatórias, havendo indicação médica, o plano de saúde deve, sim, cobri-lo.

O que fazer diante da negativa do balão gástrico?

Ao receber a recusa do plano de saúde para cobrir a colocação do balão intragástrico, mesmo após passar pelo acompanhamento médico necessário e ter em mãos a indicação do profissional de saúde, é fundamental que você peça à empresa de saúde uma formalização desta negativa.

Sendo assim, o comunicado deve ter uma linguagem clara, objetiva e de fácil entendimento, além de conter a razão da negativa – neste caso, pode ser colocada a cláusula do contrato que justifica a recusa.

Ainda é possível entrar com uma ação contra a operadora de saúde e pedir uma liminar, que é uma decisão judicial feita em situações urgentes. Sem ela, você provavelmente terá que esperar muito pelo resultado definitivo do pedido, podendo se prejudicar ainda mais.

Em geral, é possível ter a liminar em até 24 horas após o pedido, mas o tempo pode ser maior ou menor, a depender do juiz responsável.

Na ação contra a operadora, você pode pedir a cobertura do procedimento, o reembolso dos valores gastos com a colocação do balão e, ainda, uma compensação financeira, a depender do seu caso.

Ou, se preferir, registre uma reclamação junto à ANS ou aos órgãos de proteção ao consumidor. No Procon de São Paulo, por exemplo, a queixa pode ser registrada online, por telefone e também e um posto físico credenciado.

Quer saber se você foi vítima de uma prática abusiva do seu plano de saúde? A JusVita pode te ajudar! Somos uma empresa especializada em auxiliar o beneficiário que teve ou está com problemas com o seu plano de saúde, inclusive o de negativa de balão gástrico.

Você pode começar respondendo o nosso formulário de avaliação de forma online e totalmente gratuita. Depois, nos encaminhe as fotos dos documentos solicitados, bem como dos comprovantes relativos à negativa do atendimento. Assim, depois que o nosso time fizer a análise completa do seu caso, entraremos em contato com você em até 24 horas.

Ainda tem alguma dúvida sobre como podemos te ajudar? Então, entre em contato conosco pelo telefone (11) 93023-7616 ou escreva para [email protected].