Medicamento de alto custo e plano de saúde: tudo o que você precisa saber

Conseguir um medicamento de alto custo pelo plano de saúde pode não ser tão fácil. Apesar do paciente ter direito à cobertura do remédio a partir da indicação médica, é comum que as operadoras de saúde se neguem a fornecer a medicação necessária, causando grande transtorno ao beneficiário.

Ao se ver desamparado pelo seu plano de saúde, o paciente pode ir atrás das medidas necessárias para conseguir a cobertura dos medicamentos dos quais precisa. Além disso, é importante que ele saiba, de fato, quais são os seus direitos e o que mais está relacionado a esse assunto.

Seu tratamento exige um medicamento de alto custo? Entenda qual é o papel do plano de saúde e saiba o que fazer para conseguir a cobertura dos remédios necessários.

O que é considerado um medicamento de alto custo?

Os medicamentos considerados de alto custo são aqueles que, normalmente, são utilizados no tratamento de doenças crônicas, como câncer, hepatite, HIV, asma, doenças cardiovasculares, entre outras. É comum que esses remédios devam ser usados continuamente, devendo ser comprados diversas vezes.

Tais medicamentos podem chegar a custar centenas ou milhares de reais, o que justifica a classificação de alto custo.

O plano de saúde deve fornecer o medicamento de alto custo?

A partir da indicação médica, o plano de saúde deve, sim, fornecer o medicamento, independente se for ou não de alto custo. O mesmo é válido para tratamentos e atendimentos.

De acordo com a Súmula 102 do TJSP (Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo), se o paciente tiver a indicação médica de certo tratamento, atendimento ou medicamento, o plano de saúde não pode se negar a cobrir as custas relacionadas. Ou seja, a operadora contratada não pode intervir na indicação feita pelo profissional da saúde ao seu beneficiário.

No caso da negativa de cobertura, a prática pode ser caracterizada como abusiva, gerando problemas para a própria empresa de saúde.

Portanto, assim como o tratamento indicado pelo médico que acompanha o paciente deve ser custeado pelo plano de saúde, o medicamento de alto custo também.

Vale saber que, quando falamos sobre o fornecimento de medicamentos de alto custo, não apenas a rede privada deve se responsabilizar pelo custeio dos remédios, mas também o SUS (Sistema Único de Saúde), no caso de pacientes que utilizam a rede pública.

Por que os planos de saúde negam a cobertura desses medicamentos?

Mesmo a negativa sendo considerada uma prática abusiva, ela ainda existe. O principal argumento das operadoras é que o medicamento em questão não faz parte do rol de procedimentos básicos da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar), o que, de acordo com a súmula, não é o suficiente para sustentar a negativa.

Outra justificativa é que o medicamento é usado em um tratamento de caráter experimental, o que também não sustenta a recusa da cobertura.

É possível, ainda, que o medicamento de alto custo possa ser administrado via oral, na própria residência do paciente. Neste caso, a empresa de saúde pode afirmar que o plano não inclui a cobertura de medicamentos para uso domiciliar, mas apenas em ambiente hospitalar. Assim como nos argumentos anteriores, a negativa ainda não é válida.

Como conseguir medicamentos de alto custo pelo plano de saúde?

Um dos documentos fundamentais para que o plano de saúde possa liberar a cobertura do medicamento de alto custo é a prescrição médica. Sendo assim, o paciente deve, antes de tudo, passar por um acompanhamento médico para conseguir a prescrição.

Somente com o acompanhamento médico é que o profissional da saúde poderá analisar cuidadosamente o seu caso e indicar o tratamento à base do medicamento como melhor alternativa para o seu caso.

Além da prescrição, é necessário, também, apresentar um relatório médico detalhado, que indique a condição da doença e a necessidade do tratamento prescrito.

O que fazer diante da negativa do medicamento de alto custo?

Se mesmo com a prescrição e o relatório elaborados pelo seu médico, o seu plano de saúde se negar a cobrir o medicamento necessário para o seu tratamento, você pode tomar as medidas cabíveis para conseguir a cobertura necessária ou reembolso do valor pago.

Uma dessas medidas é entrar com uma ação contra a operadora de saúde e pedir uma liminar, que é uma decisão judicial feita em situações urgentes. Sem ela, você provavelmente terá que esperar muito pelo resultado definitivo do pedido, o que pode te trazer ainda mais prejuízos. Dependendo da sua cidade, você pode ter o documento em 48 horas, apenas.

Nessa ação, é possível pedir o fornecimento ou cobertura do medicamento, ou, ainda, o reembolso do valor gasto com o remédio, além de uma compensação por todo o transtorno passado.

Mas atenção! Para que você realmente consiga pedir na Justiça o medicamento de alto custo, é importante que você tenha a formalização da negativa do plano de saúde. Portanto, ao receber a recusa da cobertura, não deixe de pedir à empresa de saúde a negativa por escrito, que deve conter a razão da recusa.

Outra alternativa é abrir uma reclamação junto à ANS ou a órgãos de defesa do consumidor, como o Procon. A queixa pode ser registrada online, no site do órgão correspondente ao seu estado, por telefone ou presencialmente, em um posto físico credenciado.

Recorrer aos órgãos de defesa do consumidor é uma opção válida pois, quando a empresa de saúde comercializa algum serviço para um beneficiário, a relação entre as duas partes é de consumo. Assim, o contratante tem a proteção do Código de Defesa do Consumidor.

Posso ter uma compensação pela negativa do medicamento?

Se o seu plano de saúde negar a cobertura ou fornecimento de um medicamento de alto custo e necessário para o seu tratamento, pode ser, sim, que você tenha direito a uma compensação. Tudo vai depender do seu caso.

Para isso, guarde bem todos os documentos e informações referentes ao medicamento solicitado, bem como ao pedido realizado à operadora de saúde.

Portanto, separe a prescrição do remédio, o relatório elaborado pelo profissional da saúde que acompanhou o seu caso e o comunicado por escrito da negativa da cobertura, que deve, obrigatoriamente (quando solicitado), ser fornecido pela operadora de saúde.

Para saber se você pode ou não receber uma compensação pela negativa de medicamento de alto custo, conte com a ajuda da JusVita! Preencha o nosso formulário online para ter uma avaliação gratuita da sua situação.

Após o preenchimento, encaminhe as fotos dos documentos solicitados, bem como dos comprovantes relativos à negativa da cobertura ou fornecimento. Assim, nosso time fará a análise completa do seu caso e, em até 24 horas, entrará em contato com você. Este processo é 100% online – você pode fazer tudo isso sem ter que sair de casa.

A JusVita é uma empresa especializada em ajudar o beneficiário que teve ou está com problemas com o seu plano de saúde, inclusive o de negativa de medicamento.

Ainda tem alguma dúvida sobre como podemos te ajudar? Entre em contato conosco pelo telefone (11) 93023-7616 ou escreva para [email protected].