Entenda a diferença entre plano de saúde e seguro saúde

Se você já ouviu falar sobre plano de saúde e sobre seguro saúde, já parou para pensar sobre a diferença entre as duas modalidades? Afinal, são a mesma coisa ou não?

Na prática, há, sim, diferença entre as duas modalidades de assistência médica. No entanto, ambas são regulamentadas e devem seguir as mesmas regras quanto a coberturas obrigatórias, prestação de serviços e outras coisas.

A seguir, entenda a diferença entre o seguro saúde e o plano de saúde e veja qual deles é o mais recomendado para você.

Como funciona um plano de saúde?

Os planos de saúde são modalidades de assistência médica oferecidos por empresas privadas. Neles, os beneficiários contam com uma rede credenciada composta por hospitais, laboratórios e clínicas.

Para ter acesso à assistência médica, o consumidor faz a contratação de um plano de acordo com a sua preferência e, assim, paga um valor mensal.

Ao precisar de atendimento médico, o beneficiário pode comparecer a hospitais, clínicas ou laboratórios que fazem parte da rede credenciada e receber o serviço necessário.

Quanto ao tipo do plano de saúde, é possível encontrar diversos.

A segmentação do plano diz respeito aos serviços médicos inclusos. Planos hospitalares dão direito a atendimentos realizados em hospitais, como de internação, enquanto planos ambulatoriais dão direito a consultas e procedimentos realizados em ambulatórios.

Os planos também variam conforme o público que o procura, como os planos individuais e familiares, e os planos coletivos por adesão ou empresariais.

Além disso, outro fator que caracteriza a assistência é a abrangência do plano. Uma abrangência nacional garante ao beneficiário atendimento médico em qualquer região do país, ao mesmo tempo em que planos regionais têm uma cobertura mais limitada.

Como funciona um seguro saúde?

No seguro saúde, as coisas são um pouco diferentes. O segurado não depende de uma rede credenciada selecionada pela própria operadora de saúde, mas pode escolher os médicos, hospitais, clínicas e laboratórios que quiser, desde que estejam dentro da abrangência do seguro.

Assim como no plano de saúde, o consumidor pode escolher a abrangência do seu seguro: nacional, regional ou até mesmo internacional.

No caso, o consumidor paga pelo seu atendimento, porém, recebe o reembolso integral ou parcial do valor gasto. Também é cobrada uma mensalidade, que varia de acordo com o risco potencial de custos com atendimentos médicos, ou seja, de modo semelhante a seguros de vida ou de veículos, por exemplo.

Para conseguir o reembolso, é fundamental que o segurado possua os documentos relativos ao atendimento médico recebido, como notas fiscais e recibos. Com a documentação em mãos, o paciente solicita o reembolso à seguradora, que tem, em média, até 30 dias para fazer o pagamento.

Para saber se o valor a receber será integral ou parcial, é necessário se ater à apólice do seguro.

Plano de saúde e seguro saúde: qual a diferença?

Uma das principais diferenças entre o seguro saúde e o plano de saúde é a abrangência dos atendimentos. Enquanto o seguro não tem uma rede credenciada, permitindo que os pacientes escolham os profissionais ou instituições, o plano de saúde oferece uma rede delimitada.

Apesar disso, alguns planos de saúde ainda permitem que seus beneficiários tenham direito a reembolso em atendimentos fora da rede credenciada. No entanto, não são todas as operadoras de saúde que oferecem essa opção.

Outra diferença é o valor cobrado nas modalidades da assistência médica. O plano possui uma mensalidade, que é paga independente se o beneficiário usa os serviços ou não. Já o seguro costuma ter uma mensalidade mais barata, ao mesmo tempo em que reembolsa o paciente a cada serviço utilizado.

Quais as semelhanças entre as duas modalidades de assistência médica?

Assim como existem diferenças, também há semelhanças entre o seguro e o plano de saúde.

As duas modalidades são regulamentadas pela ANS, a Agência Nacional de Saúde Suplementar, que é a agência reguladora e responsável pelo setor de planos de saúde no Brasil.

Além disso, ambas são regidas pela Lei nº 9.656/98 e oferecem uma assistência médica ao beneficiário e segurado, diferenciando-se no pagamento. Neste caso, as coberturas obrigatórias são as mesmas, assim como os limites para prazos de carência, entre outras características presentes na lei.

Quais os benefícios de cada um?

Algumas vantagens no plano de saúde que podemos destacar são:

• Cobertura ampla;
• Possibilidade de fazer portabilidade de uma operadora para outra;
• Sem custos extras nos atendimentos.

Já os benefícios do seguro de saúde são:

• Maior custo-benefício, já que a mensalidade é mais barata e apenas os serviços utilizados são cobrados;
• Liberdade de escolha com relação ao profissionais, hospitais, clínicas e laboratórios, desde que estejam dentro da abrangência do seguro;
• Flexibilidade quanto às coberturas do seguro, que podem ser mais personalizadas do que em planos de saúde.

Problemas com o seguro ou plano de saúde? Fale com a JusVita!

Ter problemas com o plano de saúde ou com o seguro saúde pode acontecer com qualquer beneficiário ou segurado. No plano de saúde, por exemplo, é possível se deparar com a negativa de tratamentos, atendimento e cobertura de medicamentos, assim como reajustes abusivos e limitação de tempo de internação ou tratamento.

No seguro saúde, podem ocorrer situações semelhantes, além da baixa porcentagem no reembolso.

Ao enfrentar esse tipo de problema, há algumas alternativas para tentar uma solução. Uma delas é entrar com uma ação contra o seguro ou plano de saúde e pedir uma liminar, que é uma decisão judicial feita em situações urgentes.

Sem esse documento, a espera pelo resultado da ação pode levar muito tempo, podendo gerar mais prejuízos ao paciente. Dependendo da região, a liminar pode ser emitida em até 48 horas, apenas.

Outra opção é reclamar junto à ANS ou aos órgãos de proteção ao consumidor, como os Procons estaduais. Por eles, você pode registrar sua reclamação online, por telefone ou em um dos postos físicos credenciados.

Já para entrar em contato com a ANS, ligue para 0800 701 9656 ou para 0800 021 2105 em caso de deficiência auditiva. Também é possível fazer a reclamação online pelo Fale Conosco, no site da agência, após a realização de um cadastro.

Quer saber se você foi vítima de uma prática abusiva do seu seguro ou plano de saúde? Conte com a ajuda da JusVita! Somos uma empresa especializada em auxiliar o beneficiário que teve ou está com problemas com o seu plano de saúde, inclusive o de negativa de tratamento.

O primeiro passo é responder gratuitamente o nosso formulário de avaliação. Depois, basta enviar as fotos dos documentos solicitados, bem como dos comprovantes relativos à cobertura ou fornecimento.

Feito isso, nosso time fará a análise completa do seu caso e entrará em contato com você em até 24 horas.

Ainda tem alguma dúvida sobre como podemos te ajudar? Entre em contato conosco pelo telefone (11) 93023-7616 ou escreva para [email protected].