Autismo e plano de saúde: entenda seus direitos

Para um portador de autismo, ter um plano de saúde que cobre os procedimentos necessários é muito vantajoso. O Transtorno do Espectro Autista (TEA) gera em seu portador uma dificuldade na interação social, na comunicação – tanto em se expressar como em entender o que é informado – e também comportamental, com movimentos repetitivos e manias diversas.

Dessa forma, o paciente precisa de uma série de tratamentos, entre os quais se destacam a psiquiatria, psicologia, psicopedagogia, fonoaudiologia, fisioterapia, entre outros. O tratamento é multidisciplinar e, apesar de não ser o suficiente para curar o distúrbio, é capaz de reduzir significativamente os sintomas de acordo com o grau do transtorno.

Nesta matéria, entenda mais sobre o autismo e saiba quais são as obrigações do plano de saúde para com os pacientes que vivem nesta condição de saúde.

O que é o autismo?

O autismo ou transtorno do espectro autista (TEA) é uma condição de saúde que afeta negativamente a comunicação social do portador, assim como o seu comportamento. Ele tem diferentes graus ou subtipos, podendo ser mais leve em algumas pessoas, e mais severo em outras.

Normalmente, o autismo é diagnosticado quando o paciente ainda é criança, o que faz com que o tratamento possa ser feito por um longo período, amenizando os sintomas.

Sendo assim, a criança portadora do TEA apresenta dificuldades para interagir com outras pessoas, fazer amigos e se comunicar. Ela pode evitar o contato visual, não atender pelo nome, dar grande importância à rotina (como horários e hábitos) e gostar de objetos que giram, ou, ainda, girar os objetos.

Além disso, ela também pode ter várias manias e fazer movimentos repetitivos, como balançar rapidamente as mãos e levar o tronco para trás e para frente. O seu brincar pode não ser da forma considerada normal – ele pode se concentrar em apenas uma parte do brinquedo ou não fazer a função real dele.

Em adultos, os sintomas podem ser um pouco diferentes. A compreensão pode ser um pouco afetada, fazendo com que eles não entendam uma metáfora ou uma ironia, por exemplo. Apesar disso, ainda existe o evitar de contato visual e o apego à rotina.

Quais são os tratamentos necessários para um portador do TEA (Transtorno do Espectro Autista)?

O tratamento para os autistas é multidisciplinar e, quanto antes começar, melhor. Em geral, os primeiros sinais do distúrbio são observados pelo pediatra do paciente, que orienta os pais a procurarem um profissional da área psiquiátrica ou neurológica para fazer o diagnóstico.

A partir do diagnóstico, o tratamento a longo prazo deve ser iniciado, uma vez que, a depender do grau do espectro autista, os sintomas podem ser amplamente reduzidos com ele.

Assim, o tratamento multidisciplinar pode envolver consultas a:

• Psiquiatras;
• Psicólogos;
• Neurologistas;
• Psicopedagogos;
• Fonoaudiólogos;
• Fisioterapeutas;
• Terapeutas ocupacionais.

Existe, ainda, a possibilidade do tratamento com medicamentos, principalmente para sintomas como irritabilidade, agitação, autoagressividade, hiperatividade, impulsividade, desatenção, insônia, entre outros. Neste caso, a recomendação médica é indispensável.

O plano de saúde cobre todos os tratamentos para autismo (TEA)?

Como você pode ver, o paciente autista carece de vários tipos de tratamentos. No caso dos planos de saúde, a cobertura deve ser garantida caso haja a indicação médica. Sendo assim, para que o tratamento seja coberto pela assistência médica, basta ter a recomendação do profissional da saúde.

Além disso, vale dizer que a cobertura pode ser feita tanto por profissionais credenciados no convênio, como via reembolso – feito por fora do plano, porém, com a devolução dos valores gastos.

A operadora de saúde não só deve cobrir os procedimentos solicitados, como não pode limitá-los – a cobertura independe do número de sessões ou prazo do tratamento, incluindo até os procedimentos que não constam no rol de procedimentos da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar).

O que sustenta esse fato é a Súmula 102 do TJSP, que diz que “havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimento da ANS”.

Quanto à limitação – que pode acontecer, mesmo que de forma inapropriada -, é válido mencionar que o plano de saúde não pode se sobrepor à vontade do médico que indicou o tratamento.

Desta forma, se o profissional não limitou a quantidade de procedimentos/consultas/terapias, não é o plano de saúde que poderá limitá-las.

E se o plano de saúde negar a cobertura de algum tratamento?

Mesmo que os planos de saúde tenham que cobrir os tratamentos prescritos pelos médicos aos seus pacientes autistas, a negativa ainda existe em alguns casos, infelizmente. Alguns beneficiários podem ter a recusa de determinado procedimento sob o argumento de:

• Cobertura não inclusa no contrato;
• Cobertura não obrigatória pelo rol de procedimentos da ANS;
• Limite de número de terapias previsto em contrato;
• Não obrigatoriedade em cobrir tratamentos experimentais;
• Cobertura não obrigatória para certos materiais específicos envolvidos no tratamento.

Visto que nenhuma dessas justificativas realmente é válida para sustentar a não cobertura de determinado tratamento, é importante que o paciente, ao receber a negativa, peça a formalização da não aprovação por escrito.

O comunicado fornecido pela operadora de saúde deve ter uma linguagem clara, objetiva e de fácil entendimento. Ele também deve conter o motivo da recusa.

Assim, uma das alternativas do beneficiário é entrar com uma ação contra o plano de saúde e pedir uma liminar, que é uma decisão judicial feita em situações urgentes. Sem ela, provavelmente você terá que esperar um tempo mais longo pelo resultado definitivo do pedido.

Em geral, a liminar pode ser liberada em até 24 horas após o pedido. Porém, este tempo pode variar de acordo com o juiz responsável pela emissão do documento.

Outra solução é fazer uma reclamação junto à ANS, que é o órgão responsável pelos planos de saúde no Brasil, ou para os órgãos de proteção ao consumidor, uma vez que a relação entre a operadora de saúde e o beneficiário é uma relação de consumo.

Para a ANS, é possível reclamar online no “Fale conosco”, localizado na parte de “Canais de Atendimento ao Consumidor” no site do órgão. Se preferir, ligue para o Disque ANS no número 0800 701 9656.

Já se você quiser falar com um dos órgãos de proteção ao consumidor, você pode falar com o Procon do seu estado, o Consumidor.gov.br, entre outras instituições. Nos exemplos citados, a reclamação pode ser registrada online pelos respectivos sites das empresas.

Quer saber se você foi vítima de uma prática abusiva do seu plano de saúde? A JusVita pode te ajudar! Somos uma empresa especializada em auxiliar o beneficiário que teve ou está com problemas com o seu plano de saúde, inclusive o de negativa de cobertura de procedimento para pacientes com autismo.

Para isso, responda gratuitamente o nosso formulário de avaliação. Depois, envie fotos dos documentos solicitados, bem como dos comprovantes relativos à negativa do atendimento.

Assim, nosso time poderá fazer a análise completa do seu caso e entrar com você em até 24 horas após a conclusão da avaliação.

Ainda tem alguma dúvida sobre como podemos te ajudar? Entre em contato conosco pelo telefone (11) 93023-7616 ou escreva para [email protected].