Carência do plano de saúde: conheça as regras e prazos

Ao contratar um convênio médico, os novos clientes devem respeitar um prazo chamado carência do plano de saúde. Na prática, a assistência médica contratada só cobre determinados serviços após um prazo estabelecido pela operadora de saúde. Sendo assim, o atendimento não é imediato.

A ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar), que é o órgão responsável pelo setor de planos de saúde no Brasil, é quem define os prazos máximos de carência que os planos podem colocar para seus clientes. Portanto, as operadoras podem escolher aplicar o prazo máximo, ou ainda aplicar um prazo menor, mas nunca maior.

Quer entender mais sobre a carência do plano de saúde? Saiba como ela funciona e veja quais são os prazos definidos pela ANS para cada tipo de atendimento.

O que é a carência do plano de saúde e como ela funciona?

A carência do plano de saúde é o tempo que os contratantes precisam esperar para terem acesso a determinado atendimento médico. Após a contratação da assistência médica junto a uma operadora de saúde, é necessário aguardar o tempo de carência definido pela empresa para, de fato, ter a cobertura dos procedimentos desejados.

É a ANS quem define o tempo máximo de carência. A partir disso, cada operadora tem autonomia para estabelecer o seu próprio prazo, desde que respeite o limite do órgão regulador. Portanto, a carência em um plano pode ser diferente da carência de outro plano.

Além disso, os atendimentos médicos possuem diferentes carências. A carência para atendimentos de urgência e emergência é diferente da carência para consultas, exames, internações, partos, entre outros procedimentos.

Por isso, antes de contratar o seu plano de saúde, além de estar ciente sobre todas as coberturas, é fundamental que você saiba qual a carência exigida para cada tipo de atendimento. Fique atento, pois essa informação deve estar explícita no seu contrato.

Quais são os prazos de carência permitidos?

Para os planos de saúde considerados antigos, aqueles que foram contratados antes de janeiro de 1999, a carência funciona de acordo com o definido em cada contrato.

Já para os planos de saúde individuais ou familiares novos – isto é, contratados a partir de 2 de janeiro de 1999 – e adaptados, a carência deve seguir o estabelecido pela ANS.

Em planos individuais e familiares, a carência é sempre aplicada, enquanto em planos coletivos empresariais, ela depende do número de beneficiários.

Para planos empresariais com até 29 vidas, a carência pode ser aplicada. A partir de 30 vidas, não há a aplicação de carência, desde que o beneficiário comece a participar do convênio médico em até 30 dias da sua entrada na empresa.

Os planos coletivos por adesão também podem ter a aplicação de carência. A exceção é quando o beneficiário entra no plano em até 30 dias da celebração do contrato ou no aniversário do contrato (ou, ainda, em até 30 dias do aniversário do contrato). Em casos como esses, a carência não é aplicada.

Quando houver a aplicação de carência, os prazos máximos são de:

• 24 horas para casos de urgência – acidentes pessoais ou complicações no processo gestacional – e emergência – risco imediato à vida ou lesões irreparáveis;
• 300 dias para partos a termo (a partir da 38ª semana), sem considerar os partos prematuros;
• 24 meses para doenças e lesões preexistentes (já conhecidas no momento da contratação do plano de saúde);
• 180 dias para demais situações.

No caso de doenças e lesões preexistentes, se o paciente precisar de atendimento antes de completar os 24 meses de carência, a cobertura é parcial temporária, até que a carência seja completamente cumprida.

Durante esse tempo, ele poderá ser atendido, respeitando as demais carências, porém não terá direito a procedimentos mais complexos, a leitos de alta tecnologia (CTI e UTI) e a cirurgias relacionadas à doença preexistente.

Porém, se for necessário algum procedimento cirúrgico antes de se completar os 2 anos de carência, ainda é possível ter o atendimento, desde que se pague um valor adicional.

Posso contratar um plano de saúde sem carência?

Sim, é possível contratar um plano de saúde e não ter que cumprir a carência. Porém, isso é mais comum nos planos coletivos, seja os por adesão ou os empresariais. De acordo com as normas da ANS, os planos individuais e familiares têm a aplicação de carência, por isso, fica mais difícil encontrar planos deste tipo sem carência.

Já os planos coletivos podem ou não ter carência. Planos empresariais com 30 ou mais vidas, por exemplo, não têm carência. Mas, para isso, o beneficiário deve ingressar no convênio médico em até 30 dias da contratação na empresa.

Ou seja, se um funcionário foi contratado em 15 de abril, ele deve ingressar no plano de saúde até 14 de maio para não ter que cumprir a carência.

Os planos coletivos por adesão, por sua vez, também isentam os beneficiários do cumprimento da carência caso eles ingressem em até 30 dias a partir da celebração do contrato. Além disso, a carência também não é aplicada quando o ingresso acontecer no aniversário do contrato ou em até 30 dias desta data.

Sendo assim, o cidadão que se afiliou a uma entidade de classe em 15 de abril, para não ter carência no seu plano de saúde coletivo por adesão, deve ingressar na assistência médica até 14 de maio. Ou, se preferir, no ano seguinte, do dia 15 de abril até o dia 14 de maio. Caso o ingresso não seja feito em nenhum desses períodos, a carência poderá ser aplicada.

Mudei de plano de saúde. Como fica a carência?

Se você, por alguma razão, decidiu mudar de plano de saúde, você consegue levar consigo as carências que já cumpriu para não ter que cumprir todos os prazos novamente. Além disso, você também não terá nenhum custo adicional por isso.

Você pode pedir a portabilidade de carências caso tenha um plano de saúde individual ou familiar, ou coletivo por adesão, e queira mudar para um plano da mesma operadora ou de uma empresa diferente.

Fazendo esse serviço pela primeira vez, é preciso estar no seu plano atual há, pelo menos, 2 anos ou 3, no caso do cumprimento de Cobertura Parcial Temporária.

A partir da segunda vez, basta estar no plano atual por, no mínimo, 1 ano. Nos dois casos, a portabilidade pode ser feita em até 4 meses a partir do mês de aniversário do contrato. Se não for feita nesse período, ela poderá ser feita somente no ano seguinte, também em até 4 meses a partir do mês de aniversário do contrato.

Outra condição é: você não pode estar cumprindo ainda a carência do plano atual. Ou seja, se você ainda tiver um prazo de carência a cumprir, a portabilidade não poderá ser feita.

Vale saber que, além de ser possível carregar a sua carência consigo, a portabilidade pode ser feita entre planos de modalidades iguais e diferentes. Sendo assim, você pode mudar de um plano individual para outro, de um plano individual para um coletivo, e vice versa.

O plano de saúde pode negar atendimento no período da carência?

Normalmente, os beneficiários devem aguardar os respectivos prazos de carência para terem direito à cobertura garantida pelo plano de saúde. Portanto, a operadora pode, sim, negar o atendimento quando a carência ainda não estiver cumprida completamente.

No entanto, há exceções. Em casos de urgência e emergência, mesmo que a carência ainda esteja em vigor, o plano de saúde não pode negar o atendimento.

Sendo assim, se for necessária uma internação, por exemplo, e o novo beneficiário correr risco de vida, mesmo que a carência máxima de 180 dias ainda não tenha sido cumprida, o plano de saúde deve cobrir a internação.

Se, mesmo assim, a operadora de saúde se recusar a atender o paciente, ele pode mover uma ação contra a empresa e pedir uma liminar, além de poder ter direito a uma indenização.

A liminar é um documento emitido em situações urgentes, que faz com que não seja necessário esperar até que saia o resultado definitivo da ação. Em geral, ele pode sair em até 24 horas depois da entrada do pedido, porém, pode levar mais ou menos tempo, a depender do juiz responsável por ele.

Além disso, o paciente também pode e deve fazer outras coisas, como solicitar à operadora de saúde uma formalização da negativa e abrir uma reclamação junto à ANS ou a órgãos de defesa do consumidor. Para saber mais sobre o que fazer diante da negativa de internação em casos de urgência e emergência, confira esta matéria.

Agora, se essa situação aconteceu com você, a JusVita pode te ajudar. Somos uma empresa especializada em auxiliar o beneficiário que teve ou está enfrentando problemas com seu plano de saúde, principalmente o de negativa de internação em casos de urgência ou emergência.

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