O plano de saúde cobre Clexane? Saiba mais!

O Clexane, também conhecido como Enoxaparina, é um medicamento anticoagulante, comumente utilizado no tratamento de tromboses, infartos no miocárdio, entre outros problemas de saúde.

Sendo um remédio considerado de alto custo, o tratamento a longo prazo pode ser inviável para certos pacientes. Neste caso, surge a dúvida se o plano de saúde pode custear ou fornecer o Clexane.

Se o seu tratamento envolve este medicamento, entenda qual o papel do plano de saúde nessa situação e saiba o que a ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) diz sobre isso.

O que é Clexane?

O Clexane é um medicamento anticoagulante, aplicado de forma injetável e usado no tratamento de tromboses, infartos do miocárdio e outras condições.

No organismo, ele atua evitando que o sangue coagule nos vasos sanguíneos, garantindo mais segurança a pacientes recém-operados e reduzindo o risco de complicações como a trombose e a embolia pulmonar.

Além disso, o medicamento também pode ser prescrito nos seguintes casos, de acordo com a respectiva bula:

• tratamento de dor súbita no peito (angina instável);
• tratamento de infarto agudo do miocárdio com elevação do segmento ST, incluindo pacientes a serem tratados clinicamente ou com subsequente intervenção coronariana percutânea (cateterismo cardíaco);
• prevenção contra trombose (profilaxia do tromboembolismo venoso) após a realização de cirurgia ortopédica ou geral);
• prevenção contra trombose (profilaxia do tromboembolismo venoso) em pacientes acamados por conta de doenças agudas, incluindo insuficiência cardíaca, falência respiratória, infecções severas e doenças reumáticas;
• prevenção da formação de trombo na circulação extracorpórea durante a hemodiálise.

Mesmo sendo aplicado de modo injetável, o Clexane pode ser administrado na residência do paciente, sem a necessidade da presença em ambiente hospitalar ou ambulatorial.

O plano de saúde cobre tratamento à base de Clexane?

Sim, o plano de saúde deve fornecer ao seu paciente a cobertura do Clexane, seguindo o que diz a Súmula 102 do TJSP (Tribunal de Justiça de São Paulo).

De acordo com ela, o medicamento prescrito deve ser coberto sempre que houver indicação médica, mesmo que ele não esteja presente no rol de procedimentos da ANS.

Além disso, a Lei dos Planos de Saúde (Lei 9.656/98) assegura que os medicamentos registrados pela Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária) – que é o caso do Clexane – sejam cobertos pelos planos de saúde.

Portanto, mesmo estando ausente do rol de procedimentos da ANS, o medicamento anticoagulante ainda deve ser coberto pelo convênio médico.

Vale lembrar que não é papel da empresa de saúde opinar sobre o tratamento prescrito pelo médico ao seu paciente. Isso significa que não há espaço para questionamentos relativos ao medicamento receitado.

Quem pode ter um tratamento com Clexane?

Qualquer paciente que tenha a indicação médica pode ter um tratamento à base de Clexane, até mesmo gestantes.

A contraindicação é para:

• mulheres com gestação de risco B;
• pacientes que tiveram um AVC recentemente;
• crianças;
• pacientes alérgicos à enoxaparina sódica, à heparina e seus derivados;
• casos de hemorragias ativas de grande porte e condições com alto risco de desenvolvimento de hemorragia incontrolável.

De qualquer maneira, apenas um profissional da saúde poderá avaliar o seu caso e recomendar ou não, de acordo com o seu organismo e histórico de saúde, o tratamento em questão.

Como conseguir o tratamento com Clexane pelo plano de saúde?

Para ter a cobertura do Clexane pelo plano de saúde, é essencial que o paciente tenha a indicação médica. Sem esse documento, o paciente não só não conseguirá a cobertura em questão, como nem poderá realizar a compra em alguma farmácia.

Portanto, o primeiro passo para conseguir o medicamento é passar por um acompanhamento médico, no qual o profissional responsável dará a prescrição conforme a necessidade.

Com a receita em mãos, basta solicitar a cobertura ao convênio médico e aguardar a resposta.

E se o plano negar o medicamento?

Infelizmente, mesmo que a cobertura do Clexane deva ser fornecida pelo plano de saúde, ainda existem casos de recusa pelas operadoras.

As principais justificativas das empresas de saúde são a ausência do medicamento no rol de procedimentos da ANS e o seu uso domiciliar. No entanto, não são argumentos suficientes para sustentar a negativa – o rol da ANS é meramente exemplificativo, não devendo ser usado para limitar as opções de tratamento.

Além disso, o uso do remédio em ambiente domiciliar também não fundamenta a recusa.

Assim, é importante saber que, a depender do caso, a medida pode ser caracterizada como prática abusiva.

Ao receber a negativa, o beneficiário deve receber também uma formalização da recusa por escrito. A comunicação deve conter o motivo da não cobertura e ter uma linguagem clara e objetiva. Vale saber, ainda, que a empresa não pode se recusar a entregar esse documento.

Com a declaração em mãos, há algumas alternativas para tentar reparar a situação. Uma delas é entrar com uma ação contra o plano de saúde e pedir uma liminar, que é uma decisão judicial feita em situações urgentes.

Sem esse documento, você provavelmente terá que esperar muito pelo resultado definitivo do pedido, o que pode agravar a situação. Dependendo da sua região, é possível ter a liminar em até 48 horas, apenas.

Nessa ação, é possível pedir a cobertura do Clexane ou, ainda, o reembolso do valor gasto com o medicamento.

Outra opção é reclamar junto à ANS ou aos órgãos de proteção ao consumidor, como os Procons estaduais. Por eles, você pode registrar sua reclamação online, pelo telefone ou em um dos postos físicos credenciados.

Já para entrar em contato com a ANS, ligue para 0800 701 9656 ou para 0800 021 2105 para deficientes auditivos. Você também pode fazer a reclamação online pelo Fale Conosco – para isso, é necessário fazer um cadastro.

Quer saber se você foi vítima de uma prática abusiva do seu plano de saúde? Conte com a ajuda da JusVita! Somos uma empresa especializada em auxiliar o beneficiário que teve ou está com problemas com o seu plano de saúde, inclusive o de negativa de medicamento.

O primeiro passo é responder gratuitamente o nosso formulário de avaliação. Depois, basta enviar as fotos dos documentos solicitados, bem como dos comprovantes relativos à cobertura ou fornecimento.

Feito isso, nosso time fará a análise completa do seu caso e entrará em contato com você em até 24 horas.

Ainda tem alguma dúvida sobre como podemos te ajudar? Entre em contato conosco pelo telefone (11) 93023-7616 ou escreva para [email protected].