O plano de saúde cobre Xarelto? Saiba mais!

O Xarelto é um medicamento utilizado para impedir a coagulação do sangue, evitando complicações como trombose, AVC e outros quadros que envolvam a formação de coágulos que obstruem os vasos sanguíneos.

Por ser um medicamento de alto custo, alguns pacientes se perguntam se o plano de saúde oferece a cobertura desejada, uma vez que, a depender do tempo necessário para o tratamento, a sua aquisição pode ser inviável.

Tem a prescrição médica deste remédio? Entenda se você pode ter o Xarelto coberto pelo seu plano de saúde e saiba quais são as regulamentações da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) relativas à situação.

O que é o Xarelto?

O Xarelto é um medicamento que age no organismo bloqueando a ação de coagulação do sangue. Ele impede que sejam formados coágulos que podem, a partir da obstrução dos vasos sanguíneos, gerar quadros mais graves, como trombose, embolia pulmonar e acidente vascular cerebral (AVC).

Ele também pode ser utilizado no tratamento e prevenção de complicações como o ataque cardíaco, de acordo com a recomendação médica.

Normalmente, o medicamento é prescrito diante de diagnósticos de doença arterial coronariana ou doença arterial periférica sintomática com alto risco de eventos isquêmicos (falta de sangue no cérebro), e após cirurgias de substituição da articulação no joelho ou quadril, reduzindo o risco de formação de coágulo no sangue.

O Xarelto pode ser encontrado em comprimidos com diferentes doses, que são definidas pelo profissional da saúde que indica o medicamento para o tratamento necessário.

Sendo assim, ele pode facilmente ser administrado na própria residência do paciente, não sendo preciso ir até o hospital para receber a medicação.

O plano de saúde cobre tratamento à base de Xarelto?

De acordo com a Súmula 102 do TJSP (Tribunal de Justiça de São Paulo), quando há a indicação médica, a negativa de cobertura de custeio do tratamento não pode acontecer, mesmo que a substância não esteja no rol de procedimentos básicos da ANS.

Desta forma, o plano de saúde deve, sim, fornecer ou cobrir os custos com o Xarelto.

Além disso, a Lei dos Planos de Saúde (Lei 9.656/98) assegura a cobertura dos convênios médicos a todas as doenças listadas no CID-10, a Classificação Internacional de Doenças.

Sabendo que trombose e embolia pulmonar estão presentes no CID-10, assim como outras doenças que podem ser tratadas e prevenidas com o medicamento em questão, não há razão para a não cobertura.

Vale lembrar, ainda, que não cabe à operadora de saúde opinar sobre o tratamento indicado pelo médico ao seu paciente.

Neste caso, questionamentos sobre a eficácia do medicamento para o caso do beneficiário não devem acontecer.

Quem pode ter um tratamento com Xarelto?

O Xarelto pode ser indicado para os pacientes que se enquadram nas seguintes condições:

• Com diagnóstico de doença arterial coronariana;
• Com diagnóstico de doença arterial periférica sintomática com alto risco de eventos isquêmicos;
• Em tratamento pós-cirurgia de substituição da articulação nos joelhos ou quadril;
• Pacientes adultos com arritmia do coração apresentando um ou mais fatores de risco, como insuficiência cardíaca congestiva, pressão alta, 75 anos de idade ou mais, diabetes, derrame ou ataque isquêmico.

A contraindicação, por sua vez, é para:

• Crianças e adolescentes menores de 18 anos;
• Gestantes ou lactantes;
• Portadores de doenças graves no fígado ou rins;
• Pacientes com sangramento, pressão sanguínea alta não controlada, úlceras ou problemas nos vasos sanguíneos;
• Pacientes alérgicos à rivaroxabana – princípio ativo do Xarelto – ou a qualquer outra substância presente na medicação.

De qualquer maneira, apenas um profissional da saúde poderá avaliar o seu caso e recomendar ou não, de acordo com o seu organismo e histórico de saúde, o tratamento com Xarelto.

Como conseguir o tratamento com Xarelto pelo plano de saúde?

Para ter o seu tratamento com Xarelto coberto pelo plano de saúde, é essencial que você tenha a indicação médica. Sem ela, você não só ficará sem a cobertura do medicamento, como nem conseguirá comprá-lo por conta própria em alguma farmácia.

Já para ter a indicação médica, você deve passar por um acompanhamento com o profissional de saúde adequado para o seu caso. Só assim ele poderá entender o seu quadro e receitar a medicação como o tratamento mais apropriado.

Com a receita em mãos, basta solicitar a cobertura ao plano de saúde e aguardar a resposta da operadora.

E se o plano negar o medicamento?

Mesmo que o plano de saúde tenha a obrigação de cobrir os custos envolvidos ou fornecer o Xarelto ao seu beneficiário que teve a devida prescrição médica, ainda é possível encontrar operadoras que optam pela recusa.

Algumas das justificativas das empresas são a ausência do medicamento no rol de procedimentos da ANS e o uso domiciliar da substância. No entanto, nenhuma delas é suficiente para sustentar a negativa.

Diante da resposta negativa da operadora de saúde, é importante que o beneficiário solicite uma formalização da recusa por escrito. O comunicado deve conter o motivo da não cobertura, além de uma linguagem clara e objetiva. Vale saber que a empresa não pode se recusar a entregar esse documento.

Com a declaração em mãos, existem algumas alternativas para tentar reparar a situação. A primeira delas é entrar com uma ação contra o plano de saúde e pedir uma liminar – uma decisão judicial feita em situações urgentes.

Sem esse documento, você provavelmente terá que esperar muito pelo resultado definitivo do pedido, o que pode agravar a sua situação. Dependendo da sua região, é possível ter a liminar em até 48 horas, apenas.

Nessa ação, você pode pedir a cobertura do Xarelto ou, ainda, o reembolso do valor gasto com o medicamento.

É possível, ainda, reclamar junto à ANS ou aos órgãos de proteção ao consumidor, como os Procons estaduais. Por eles, você pode registrar sua reclamação online, pelo telefone ou em um dos postos físicos credenciados.

Já para entrar em contato com a ANS, ligue para 0800 701 9656 ou para 0800 021 2105 para deficientes auditivos. Você também pode fazer a reclamação online pelo Fale Conosco – para isso, é necessário fazer um cadastro.

Quer saber se você foi vítima de uma prática abusiva do seu plano de saúde? Conte com a ajuda da JusVita! Somos uma empresa especializada em auxiliar o beneficiário que teve ou está com problemas com o seu plano de saúde, inclusive o de negativa de medicamento.

O primeiro passo é responder gratuitamente o nosso formulário de avaliação. Depois, basta enviar as fotos dos documentos solicitados, bem como dos comprovantes relativos à cobertura ou fornecimento.

Feito isso, nosso time fará a análise completa do seu caso e entrará em contato com você em até 24 horas.

Ainda tem alguma dúvida sobre como podemos te ajudar? Entre em contato conosco pelo telefone (11) 93023-7616 ou escreva para [email protected].