Como saber se o plano de saúde teve um reajuste abusivo: entenda

É normal que as operadoras de saúde estabeleçam reajustes sobre as mensalidades dos seus planos de saúde comercializados. O reajuste em si é autorizado pela ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar), órgão responsável pelo setor de planos de saúde no Brasil. Porém, nem sempre esta correção é vista como justa para o beneficiário.

Quando o aumento é excessivo, resultando em uma mensalidade com valor muito alto, o reajuste do plano de saúde pode ser considerado abusivo, causando um grande transtorno para o cliente.

Mas como saber se o reajuste realmente foi abusivo ou não? Saiba agora como fazer essa identificação e veja o que você pode fazer para não ser prejudicado.

O plano de saúde pode ter reajustes?

Sim, é permitido que os planos de saúde tenham reajustes em suas mensalidades, seguindo os critérios estabelecidos pela ANS. Para os planos individuais, o aumento pode ser feito anualmente, enquanto para os planos coletivos e empresariais, a correção dos valores deve estar prevista no contrato, assim como a explicação de como ela será feita. 

As regras do reajuste variam de acordo com vários fatores, como data de contratação do plano, tipo de cobertura, tipo de contrato e número de beneficiários (no caso de planos coletivos). Sendo assim, as porcentagens do aumento não são as mesmas para todos os planos, tendo cada um a sua própria correção. 

Quais são os tipos de reajustes permitidos?

Conforme as diretrizes da ANS, os planos de saúde podem fazer reajustes anuais, por faixa etária ou por sinistralidade. Em outras palavras, a correção pode ser feita por período, de acordo com a idade do beneficiário ou, ainda, segundo a utilização do plano. Saiba como funciona cada um deles.

Reajuste anual

Para os planos novos (contratados após a Lei dos Planos de Saúde, de 1999), é a ANS que determina o índice máximo de aumento nas mensalidades dos planos de saúde, tanto para os individuais, quanto para os familiares. Os planos coletivos, por sua vez, têm o índice definido pela própria operadora de saúde, enquanto os celebrados até 1999 têm o reajuste estabelecido em contrato.

O cálculo do reajuste é baseado na variação das despesas médicas e em um índice de inflação, o que faz com que ele seja mais previsível. Nele, é combinado o Índice de Valor das Despesas Assistenciais (IVDA) com o Índice de Preços ao Consumidor Amplo (IPCA). Assim, é considerado 80% do IVDA e 20% do IPCA. 

Se o beneficiário quiser – e é até recomendado que ele faça isso -, ele pode entrar em contato com a operadora e pedir um detalhamento sobre o cálculo, para que haja um melhor entendimento. 

Reajuste por faixa etária

Outro tipo de aumento pode ser por faixa etária. Sendo assim, o valor da mensalidade permanece o mesmo enquanto o beneficiário se enquadra em determinada faixa, e pode ter uma correção quando houver a troca de faixa. 

Há uma diferença entre as faixas etárias consideradas pelos planos contratados de 2 de janeiro de 1999 a 1 de janeiro de 2004, e os contratados a partir de 2 de janeiro de 2004. Os planos mais atuais têm uma quantidade maior de faixas, o que faz com que o reajuste seja mais frequente. 

As faixas etárias dos planos contratados de janeiro de 1999 a janeiro de 2004 são:

1. 0 a 17 anos;
2. 18 a 29 anos;
3. 30 a 39 anos.
4. 40 a 49 anos;
5. 50 a 59 anos;
6. 60 a 69 anos;
7. 70 anos ou mais.

Já as faixas consideradas nos planos contratados a partir de janeiro de 2004 são:

1. 0 a 18 anos;
2. 19 a 23 anos;
3. 24 a 28 anos;
4. 29 a 33 anos;
5. 34 a 38 anos;
6. 39 a 43 anos;
7. 44 a 48 anos;
8. 49 a 53 anos;
9. 54 a 58 anos;
10. 59 anos ou mais.

O contrato deve indicar qual será o percentual aplicado em cada aumento, de acordo com a faixa etária. Há, ainda, algumas regras que devem ser respeitadas. No caso dos contratos celebrados entre janeiro de 1999 e janeiro de 2004, o valor da última faixa não pode ser maior do que 6 vezes o valor da primeira faixa. Além disso, os beneficiários com mais de 60 anos de idade e que têm contrato com a empresa de saúde há mais de 10 anos não podem ter reajustes por mudança de faixa etária.

Já para contratos celebrados a partir de janeiro de 2004, as regras são um pouco diferentes. Uma das regras impede que a variação acumulada entre a sétima e a décima faixa seja maior do que a variação acumulada entre a primeira e a sétima faixa, enquanto a outra regra é igual à dos contratos mais antigos – o valor da última faixa não pode ser maior do que 6 vezes o valor da primeira. 

Além disso, é proibido o reajuste das mensalidades na última faixa. Dessa forma, os beneficiários entre 60 e 70 anos de idade não podem ter aumento no plano de saúde.

Reajuste por sinistralidade

Este tipo de reajuste acontece de acordo com a utilização do plano de saúde pelo paciente. Quando o beneficiário passa a usar mais o convênio médico, a operadora pode analisar os custos e aplicar uma correção.

Vale saber que o reajuste por sinistralidade não tem a fiscalização da ANS, o que colabora para que as novas cobranças sejam acima do que é esperado e aceito como razoável. Mesmo assim, a correção pode ser considerada desproporcional, principalmente quando o plano de saúde não consegue provar que o aumento da utilização justifica o reajuste realizado.

Fique atento! Quando o reajuste é anual, ele só pode ser feito no aniversário do contrato, ou seja, quando completa um ano. Já para os outros tipos de reajustes, não há nenhuma regra específica.

Quando o reajuste do plano de saúde é abusivo?

A partir das regras da ANS sobre o reajuste dos planos de saúde, sempre que uma operadora não respeita a determinação da agência reguladora, o reajuste pode ser considerado abusivo.

Em contratos em que a correção é anual, o reajuste pode ser abusivo tanto no seu índice – que não pode ultrapassar o índice máximo permitido pela ANS -, como na data do reajuste – que só pode ser feito no aniversário do contrato.

Já em contratos que têm o reajuste com base nas faixas etárias, o aumento é excessivo quando o percentual da décima faixa supera 6 vezes o índice da primeira faixa, assim como quando há aumento na última faixa – o que é proibido.

Nos reajustes por sinistralidade, como não há fiscalização da ANS, a aplicação de altos índices fica ainda mais fácil e comum. 

O mesmo ocorre com os planos coletivos e empresariais, onde as correções são definidas pelas próprias operadoras de saúde. Assim, as mensalidades atingem valores acima do aceitável.

De acordo com uma pesquisa do Idec (Instituto Brasileiro de Defesa do Consumidor) realizada em 2017, os reajustes de planos coletivos são questionados quando ultrapassam 11%. Até 29,9%, apesar de haver o questionamento, os aumentos podem ser mantidos por força maior. Já a partir de 30% de correção, o índice pode ser considerado abusivo. 

Como saber se o reajuste foi abusivo?

A primeira dica para identificar o abuso da operadora de saúde em um plano é ficar atento às regras da ANS. No site da agência é possível conhecer todas as regulamentações e, assim, você poderá saber se o que foi definido pela empresa de saúde está de acordo com o estabelecido pelo órgão regulador.

É preciso, também, conhecer o contrato que se tem com a operadora. Por ele, você sabe quais são as suas coberturas, assim como qual será o tipo de reajuste. Fique atento, pois as cláusulas que falam sobre o aumento das mensalidades precisam estar de fácil entendimento para você, exatamente para que não haja dúvidas sobre a correção quando for realizada.

Você ainda pode – e deve – pedir à operadora um esclarecimento sobre o reajuste, pedindo o detalhamento do cálculo e ainda as razões do aumento, assim como as suas comprovações.

Por fim, saiba qual foi a porcentagem do reajuste aplicado. Caso o índice de aumento supere 11% em planos coletivos, talvez ele seja, sim, um reajuste abusivo.

O que fazer se o reajuste do plano de saúde foi abusivo?

Depois de ver que realmente houve abuso no reajuste das mensalidades do seu plano de saúde, você pode tanto reclamar à ANS ou aos órgãos de defesa do consumidor, como entrar com uma ação contra a operadora de saúde.

Para registrar sua queixa na ANS, basta ligar para o Disque ANS no número 0800 701 9656. No caso dos órgãos de proteção ao consumidor, como o Procon, é possível fazer a reclamação online, pelo site da instituição, ou por telefone. Apesar de o deslocamento até um posto credenciado não ser necessário, as reclamações também podem ser feitas presencialmente.

Já se você decidir entrar com uma ação contra a operadora, o juiz é quem determinará se o reajuste do plano de saúde realmente foi abusivo ou não. Neste caso, você poderá pedir a revisão do reajuste, os valores que pagou indevidamente e, ainda, uma compensação.

Como conseguir uma compensação se houver abuso no reajuste do plano de saúde?

Ao verificar que o plano de saúde realmente teve um reajuste abusivo, o beneficiário pode conseguir uma indenização, porém, é preciso que algumas coisas sejam feitas para que tudo seja recebido adequadamente. 

É fundamental que você tenha consigo documentos que te ajudem a comprovar a sua situação. Portanto, a primeira coisa que deve ser feita é guardar todos os documentos e informações relativas ao reajuste. Separe o contrato de prestação de serviços, assim como os boletos ou outros tipos de documentos que comprovam os pagamentos ao convênio médico.

Não esqueça de pedir o detalhamento do cálculo à operadora de saúde e guardá-lo. Ele comprova o reajuste e o seu contato com a empresa.

Além disso, ao falar com a operadora, anote o número de protocolo e todas as informações que foram passadas a você, assim como a data do contato.

Como evitar um aumento excessivo no plano de saúde?

Apesar das empresas de saúde nem sempre considerarem os beneficiários para fazer o reajuste de mensalidade, é possível fazer algumas coisas para evitar os aumentos excessivos.

Uma das coisas que podem ser feitas é a boa escolha da operadora de saúde. Para isso, verifique se a empresa pela qual você se interessou está devidamente registrada na ANS, procurando saber se o seu funcionamento está dentro das diretrizes regulares. Consulte essa informação no próprio site da agência.

Além disso, saiba também qual é a reputação da operadora, assim como o nível de satisfação dos seus clientes. Em sites como o Reclame Aqui, você pode ver quais são as principais queixas dos clientes e como a empresa costuma responder aos consumidores.

Outra dica é conhecer o seu contrato. Os reajustes podem ser feitos de três maneiras distintas, e o ideal é que você saiba qual o tipo de reajuste do seu plano. Assim, fica mais fácil identificar uma correção razoável ou não.

Seu plano de saúde fez um reajuste abusivo? Saiba se você pode receber uma compensação!

A JusVita é uma empresa especializada em auxiliar o beneficiário que teve ou está enfrentando problemas com o seu plano de saúde. As principais questões que podem ser resolvidas com a ajuda da empresa são a negativa de tratamento em casos de emergência, cirurgias, medicamentos, doenças preexistentes, cobertura de materiais, órteses e próteses, e limitação de tempo de internação ou tratamento, além de negação de cobertura de home care e reajustes abusivos. 

Para saber se você foi vítima de uma prática abusiva da sua operadora de saúde, clique aqui para receber uma avaliação do seu caso!

Para começar, basta responder o nosso formulário de avaliação, de forma totalmente online, segura e gratuita. Depois, envie fotos dos documentos solicitados, bem como dos comprovantes relativos à negativa do plano de saúde, para que o nosso time possa fazer a análise completa do seu caso. Feita a avaliação, você será contatado pelos nossos especialistas em até 24 horas.

Se você ainda tem alguma dúvida sobre como funciona o nosso processo, entre em contato conosco pelo telefone (11) 93023-7616 ou escreva para [email protected].