O que fazer quando o plano de saúde nega atendimento

Quando o plano de saúde nega o atendimento solicitado por um beneficiário, dependendo do caso, a negativa pode ser adequada ou indevida. E se ela for indevida, ela pode caracterizar uma prática abusiva, gerando grande prejuízo ao solicitante.

A partir disso, o paciente que foi prejudicado pela resposta da operadora pode ter direito a receber uma compensação pelo transtorno sofrido, além de conseguir o atendimento necessário.

Seu plano de saúde negou o atendimento que você solicitou? Saiba o que fazer nesse caso e veja o que a operadora pode usar como justificativa para a resposta ao seu pedido.

Em quais situações o plano de saúde nega o atendimento?

Os planos de saúde comercializados pelas operadoras do país devem seguir as determinações da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar), que é responsável pelo setor de planos de saúde no Brasil. A agência possui um Rol de Procedimentos, que deve ser seguido por todas as empresas de saúde.

Sendo assim, os atendimentos que estão presentes neste rol devem, obrigatoriamente, ser oferecidos pelos convênios. No entanto, a negativa ainda pode acontecer, mesmo que seja uma prática indevida. Abaixo, veja quais são as principais justificativas das operadoras:

• Carência de tempo de contrato: ao contratar um plano de saúde, os novos beneficiários devem esperar um tempo para terem acesso a determinados atendimentos, como consultas, exames e internações. Este prazo é determinado por cada operadora, no entanto, não pode ultrapassar o permitido pela ANS;
• Doenças preexistentes: as doenças preexistentes são aquelas que o beneficiário já sabe que tem antes mesmo da contratação do plano de saúde, como miopia, diabetes, hipertensão, entre outras. Neste caso, a negativa do atendimento pode acontecer por conta da carência, que costuma ser de 24 meses;
• Cirurgias bariátricas: este procedimento cirúrgico é comum em pacientes obesos que precisam de intervenção cirúrgica para a redução do estômago, o que colabora para a sua saúde. O que pode acontecer, porém, é a negativa do atendimento, com a operadora considerando a cirurgia um procedimento estético – o que é um erro;
• Exames diversos: infelizmente, alguns planos de saúde podem se negar a cobrir alguns exames, prejudicando os beneficiários que fizeram a solicitação. Normalmente, os exames mais caros são os que mais são negados;
• Cirurgias com próteses, órteses, stents ou válvulas: em algumas circunstâncias, o plano de saúde pode negar o atendimento e tratamento relacionado a este tipo de cirurgia, no entanto, mesmo quando o contrato não cobre este tipo de atendimento, a operadora pode, sim, ser obrigada a tratar o paciente de acordo com a sua necessidade por decisões da Justiça.

O que fazer ao receber uma negativa de atendimento do plano de saúde?

Ao receber a negativa de atendimento do plano de saúde, o beneficiário tem o direito de pedir essa comunicação por escrito. A operadora não pode se negar a entregar este documento, que deve ter uma linguagem clara e objetiva. Ele também deve conter a razão de negativa, explicitando o motivo que levou à resposta negativa ao pedido.

Caso a negativa seja indevida, o paciente também pode entrar com uma ação contra a operadora de saúde. Neste caso, é possível pedir a realização do atendimento, o reembolso de custos com o tratamento solicitado e, ainda, uma compensação.

É válido saber que, em todos os Tribunais de Justiça do país, há um juiz de plantão para atender casos mais urgentes de pacientes que tiveram uma negativa de atendimento do plano de saúde, como em um caso de emergência, por exemplo. Este plantão é de 24 horas e acontece mesmo em períodos de recesso.

Além disso, o paciente, se quiser, pode abrir uma reclamação junto ao órgão regulador, a ANS, ou aos órgãos de proteção ao consumidor, como o Procon. É possível prestar a queixa online, nos sites das instituições, não sendo necessário se deslocar até um posto físico credenciado.

Uma vez que as operadoras de saúde possuem uma relação de consumo com os beneficiários – ela recebe pelos serviços prestados -, os órgãos de defesa ao consumidor são válidos em problemas como esse, assim como o Código de Defesa do Consumidor.

Como conseguir uma compensação se o plano de saúde negar o atendimento?

Quando o plano de saúde nega o atendimento, o paciente que foi prejudicado pode receber uma compensação, a depender do seu caso. No entanto, é preciso seguir algumas dicas para facilitar o seu recebimento.

A primeira coisa que deve ser feita é guardar todos os documentos e informações relativas ao atendimento solicitado, como receitas médicas, solicitação de exames, laudos, entre outros.

Além disso, guarde também a comunicação por escrito da negativa de atendimento fornecida pela operadora de saúde. Não deixe de pedir essa formalização para a empresa do seu plano, lembrando que ela não pode se negar a te entregá-la.

Por fim, se o seu contato com a empresa de saúde foi por telefone, anote o número do protocolo e todas as informações que te foram passadas, assim como o nome de quem te atendeu e a data do contato.

O plano de saúde negou o atendimento, tenho direito a uma compensação?

Se o plano de saúde nega um atendimento, é possível que o beneficiário tenha direito a receber uma compensação. Porém, isso vai depender do seu caso, pois há casos em que a não cobertura do atendimento em questão já está prevista em contrato.

Independente da situação, a JusVita pode analisar gratuitamente o seu caso e saber se você pode ou não receber uma indenização referente à resposta da operadora diante da sua solicitação. Clique aqui para receber a sua avaliação!

Como evitar a negativa de atendimento do plano de saúde

Mesmo que a resposta da empresa de saúde à solicitação feita não dependa diretamente do beneficiário, há três coisas que podem ser feitas para evitar o recebimento de uma negativa de atendimento.

A primeira dica é escolher uma boa operadora de saúde. Para isso, você pode verificar se a empresa pela qual você se interessou está devidamente registrada na ANS e ainda consultar a sua nota no Programa de Qualificação de Operadoras (PQO). Assim, você tem uma ideia se o seu funcionamento está dentro das diretrizes regulares.

A segunda dica é consultar a cobertura do seu plano e o contrato que foi assinado com a operadora. Saber previamente quais são os atendimentos que você tem ou não direito evita o transtorno de solicitar algo que você não pode receber.

A terceira e última dica é, antes mesmo de fechar o contrato, se certificar de todas as coberturas e serviços que você poderá usufruir com o plano de saúde em questão. Se você tem preferências de serviços, não deixe de verificar se você realmente terá o esperado.

Quais são os deveres do plano de saúde?

Todos os planos de saúde comercializados no país devem respeitar as regulamentações da ANS, independente da operadora.

No rol de procedimentos da ANS estão as coberturas mínimas que cada plano deve oferecer, de acordo com a sua modalidade. Sendo assim, é obrigação da empresa de saúde oferecer as coberturas mínimas em todos os seus planos de saúde, de acordo com o segmento de cada um.

São 3 as modalidades dos planos: ambulatorial, hospitalar e referência. Planos ambulatoriais cobrem apenas atendimentos e exames feitos em ambulatórios e consultórios. Já planos hospitalares cobrem só os atendimentos realizados durante uma internação hospitalar e a transferência do paciente para outra unidade de atendimento.

Para ter as duas coberturas, o ideal é escolher um plano referência, que possui atendimento ambulatorial e hospitalar.

O rol de procedimentos é composto por mais de 3 mil tipos de tratamentos, entre exames, consultas, procedimentos cirúrgicos e outros atendimentos médicos. Caso você queira saber se o tratamento que você precisa está entre as coberturas básicas, basta fazer a consulta aqui.

Seu plano de saúde negou o atendimento? Saiba se você pode receber uma compensação!

A JusVita é uma empresa especializada em auxiliar o beneficiário que teve ou está enfrentando problemas com o seu plano de saúde. As principais questões que podem ser resolvidas com a ajuda da empresa são a negativa de tratamento em casos de emergência, cirurgias, medicamentos, doenças preexistentes, cobertura de materiais, órteses e próteses, e limitação de tempo de internação ou tratamento, além de negação de cobertura de home care e reajustes abusivos.

Para saber se você foi vítima de uma prática abusiva da sua operadora de saúde, clique aqui para receber uma avaliação gratuita do seu caso!

Comece respondendo o nosso formulário de avaliação, de forma totalmente online, segura e gratuita. Depois, envie fotos dos documentos solicitados, bem como dos comprovantes relativos à negativa do plano de saúde, para que o nosso time possa fazer a análise completa do seu caso. Feita a avaliação, você será contatado pelos nossos especialistas em até 24 horas.

Ainda tem alguma dúvida sobre como funciona o nosso processo? Então, entre em contato conosco pelo telefone (11) 93023-7616 ou escreva para [email protected].