O plano de saúde negou o medicamento? Saiba o que fazer

É comum que, em tratamentos mais complexos, o médico responsável pelo caso prescreva remédios que têm um valor acima da média. Em uma situação como essa, o beneficiário pode ter a medicação coberta pela sua assistência médica, porém, o que fazer se o plano de saúde negou o medicamento?

Quando isso acontece, o paciente se vê desamparado pela operadora de saúde contratada, uma vez que ele mesmo terá que custear essa parte do tratamento. No entanto, vale saber que esta prática pode ser considerada abusiva, uma vez que ela caracteriza uma interferência da empresa de saúde no tratamento mais adequado escolhido pelo médico do beneficiário.

Se o seu plano de saúde negou o medicamento, entenda o que você deve fazer para conseguir o atendimento da sua solicitação e saiba quais são as justificativas usadas pelas operadoras de saúde para fazer isso.

Em quais situações o plano de saúde nega o medicamento?

Quando um médico prescreve determinado medicamento de alto custo para o seu paciente e indica que este é, realmente, o melhor tratamento para o seu caso, o plano de saúde deve cobrir e fornecer o medicamento necessário. Isso pode acontecer, ainda, para os remédios que devem ser administrados na casa do paciente após receber alta.

Mas, infelizmente, o mais comum é ver a operadora de saúde negando a medicação solicitada. Normalmente, são os medicamentos mais caros que são negados, podendo ser relacionados aos tratamentos abaixo:

• Quimioterapia;
• Radioterapia;
• Imunoterapia;
• Tratamento oftálmico;
• Tratamento de hepatite C;
• Tratamento de HIV;
• Tratamento de asma severa.

Vale saber que se entende como “medicamentos de alto custo” aqueles que chegam a custar algumas centenas ou milhares de reais.

Na negativa do medicamento, o plano de saúde pode alegar que o remédio solicitado não está listado no rol da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar), se sustentar em uma limitação de contrato, ou ainda dizer que o medicamento ou tratamento é de caráter experimental, ou seja, que ainda não tem sua eficácia comprovada cientificamente.

O que fazer ao receber uma negativa de medicamento do plano de saúde? 

Diante da negativa do plano de saúde em cobrir os gastos com os medicamentos de alto custo necessários para o tratamento prescrito pelo médico, o paciente pode entrar com uma ação contra a operadora de saúde e pedir uma liminar. 

A liminar é uma decisão judicial feita por um juiz em situações urgentes. Sem ela, o paciente provavelmente terá que esperar por muito tempo até o resultado definitivo do pedido, podendo ser ainda mais prejudicado. Desta forma, com a liminar é possível ter acesso aos medicamentos em alguns dias ou semanas. 

Normalmente, o beneficiário pode ter a liminar em até 24 horas depois de dar entrada no pedido, podendo levar mais ou menos tempo, a depender do juiz responsável por ele. 

Neste pedido, o cliente pode tanto reivindicar apenas a cobertura dos medicamentos pelo plano de saúde, como pedir uma compensação, dependendo do seu caso.

Além disso, é importante que o beneficiário solicite ao plano de saúde uma formalização da negativa. Neste caso, a operadora terá que fazer um comunicado por escrito, explicando claramente por que o medicamento foi negado.

Outra alternativa é abrir uma reclamação junto à ANS ou a órgãos de defesa do consumidor, como o Procon. Isso pode ser feito online, pelos sites das instituições, sem que seja preciso se dirigir até um posto credenciado. Apesar disso, a reclamação também pode ser feita presencialmente, conforme a preferência do paciente.

Entrar em contato com os órgãos de proteção ao consumidor é uma opção válida pois, quando a empresa de saúde comercializa algum serviço para um beneficiário, ela tem uma relação de consumo com ele. Por isso, o cliente também é protegido pelo Código de Defesa do Consumidor.

Como conseguir uma compensação se o plano de saúde negar o medicamento?

Ao receber uma recusa do plano de saúde em fornecer os medicamentos de alto custo necessários para o tratamento, o paciente pode conseguir uma indenização, mas é fundamental que ele faça algumas coisas para receber tudo o que deve.

A primeira coisa que deve ser feita é guardar todos os documentos e informações referentes ao medicamento solicitado, principalmente a prescrição médica e a indicação de que o remédio é o mais adequado para o tratamento da doença em questão.

Guarde também a comunicação por escrito da negativa de cobertura de medicamento feita pela operadora de saúde. A apresentação deste e de outros documentos é fundamental, uma vez que comprovam a situação do paciente.

Se o seu contato com a empresa de saúde foi por telefone, não deixe de anotar o número de protocolo e todas as informações que foram passadas a você, assim como a data do contato. 

O plano de saúde negou o medicamento, tenho direito a uma compensação?

Quando o beneficiário que recebeu uma negativa de medicamento do plano de saúde entra com uma ação contra a operadora responsável, ele pode, sim, conseguir a medicação necessária para o seu tratamento, dependendo do seu caso. Se o contrato do plano de saúde oferece a cobertura para determinadas doenças, ele não pode negar o tratamento, medicamento ou qualquer outro procedimento relacionado a tais doenças.

Sendo assim, se o plano de saúde negou o medicamento de alto custo, ao mesmo tempo em que tem cobertura para a doença em questão, você pode receber uma indenização.

De qualquer maneira, a JusVita pode analisar o seu caso gratuitamente e saber se você pode ou não receber algum valor pela negativa de medicamento. Clique aqui para receber a sua avaliação!

Como evitar a negativa de medicamento do plano de saúde

Quando a operadora de saúde nega um medicamento de alto custo a um beneficiário, ela faz isso de acordo com as suas próprias políticas, ou seja, não leva em consideração alguma atitude do paciente. Porém, mesmo assim, é possível fazer algumas coisas para evitar problemas como este.

Uma das dicas é escolher uma boa operadora de saúde. Para isso, verifique se a empresa pela qual você se interessou está devidamente registrada na ANS, procurando saber se o seu funcionamento está dentro das diretrizes regulares. Você pode fazer essa consulta no próprio site da agência. 

Outra dica é verificar se em seu contrato com o convênio médico há a cobertura da doença que você está tratando. Se sim, a negativa do medicamento pode ser, de fato, indevida e você poderá receber uma indenização.

A última dica é ter todas as informações sobre o seu plano de saúde antes mesmo de fechar negócio com a operadora. Leia muito bem o contrato antes de assiná-lo e tenha o conhecimento de todas as coberturas que você poderá utilizar. Se você tem preferências, certifique-se de que terá o atendimento que espera, para não ter contratempos posteriores.

Quais são os deveres do plano de saúde?

Todo e qualquer plano de saúde deve respeitar as regulamentações da ANS, independente da operadora de saúde. O Rol de Procedimentos da ANS contém as coberturas mínimas e obrigatórias que devem ser oferecidas por todos os planos de saúde, de acordo com a modalidade de cada um.

Existem três modalidades de planos: ambulatorial, hospitalar e referência. Os planos ambulatoriais cobrem apenas os atendimentos feitos em ambulatórios e consultórios. Já os planos hospitalares cobrem só os atendimentos realizados durante uma internação hospitalar e a transferência do paciente para outra unidade de atendimento. Para ter as duas coberturas, o ideal é escolher um plano referência, que possui atendimento ambulatorial e hospitalar, além de ter obstetrícia e acomodação em enfermaria.

O Rol de Procedimentos é composto por mais de 3 mil tipos de coberturas, entre exames, consultas, procedimentos cirúrgicos e outros atendimentos médicos. Sendo assim, caso você precise de um medicamento de alto custo relacionado a um tratamento que está incluso no Rol de Procedimentos da ANS, o dever do plano de saúde é fornecer o remédio necessário, de acordo com a sua prescrição médica.

Para saber se o tratamento relacionado ao medicamento que você precisa está entre as coberturas básicas, basta fazer a consulta aqui.

Além disso, vale saber que boa parte dos tribunais entende que, ainda que o medicamento em questão não conste no Rol da ANS, se ele for indicado por um médico, ele deve, sim, ser coberto pelo plano de saúde, mesmo que ele seja off-label (que tem a administração prescrita diferente da indicada na bula). A exceção é quando o remédio não tem a aprovação da Anvisa. Neste caso, o plano pode não ser obrigado a cobri-lo.

Seu plano de saúde negou o medicamento? Saiba se você pode receber uma compensação!

A JusVita é uma empresa especializada em auxiliar o beneficiário que teve ou está enfrentando problemas com o seu plano de saúde. As principais questões que podem ser resolvidas com a ajuda da empresa são a negativa de tratamento em casos de emergências, cirurgias, medicamentos, doenças preexistentes, cobertura de materiais, órteses e próteses, e limitação de tempo de internação ou tratamento, além de negação de cobertura de home care e reajustes abusivos. 

Para saber se você foi vítima de uma prática abusiva da sua operadora de saúde, clique aqui para receber uma avaliação do seu caso!

Para começar, basta responder o nosso formulário de avaliação, de forma totalmente online, segura e gratuita. Depois, envie fotos dos documentos solicitados, bem como dos comprovantes relativos à negativa do plano de saúde, para que o nosso time possa fazer a análise completa do seu caso. Feita a avaliação, você será contatado pelos nossos especialistas em até 24 horas.

Se você ainda tem alguma dúvida sobre como funciona o nosso processo, entre em contato conosco pelo telefone (11) 93023-7616 (WhatsApp) ou escreva para [email protected].