Plano de saúde empresarial: como funciona, carência, coparticipação

Ter um plano de saúde empresarial pode ser muito vantajoso, tanto para os funcionários, quanto para os donos da empresa. Neste tipo de plano, quem busca e contrata a assistência médica para o colaborador é a própria empresa, permitindo, inclusive, que o beneficiário inclua dependentes no convênio.

Os planos de saúde empresariais, normalmente, geram menos custos do que um plano de saúde individual ou familiar, por exemplo. Além disso, eles também são mais fáceis de se encontrar – há empresas que só comercializam este tipo de assistência.

Mas, afinal, como é o funcionamento do plano empresarial? Descubra isso agora e veja outros pontos importantes relacionados, como carência e coparticipação.

Como funciona um plano de saúde empresarial?

O plano de saúde empresarial é aquele ao qual os funcionários de uma empresa podem ter acesso. Ao serem contratados, os colaboradores podem escolher entre participar ou não do convênio médico oferecido pela empresa, desde que ela realmente ofereça esse benefício para seus funcionários.

Neste tipo de plano, os beneficiários podem incluir dependentes, expandindo a cobertura do plano também para os demais integrantes da família. Porém, essa decisão não é obrigatória – o beneficiário faz isso apenas se quiser.

Uma das diferenças entre o plano empresarial e o individual está no seu valor mensal. Enquanto este último possui uma mensalidade mais alta, o plano empresarial normalmente possui mensalidades mais atrativas. Assim, o acesso a este tipo de assistência médica fica muito mais fácil, uma vez que nem todos têm condições para arcar com um convênio médico.

A assistência médica oferecida por uma empresa aos seus colaboradores pode variar de empresa para empresa. Há aquelas que garantem o plano de saúde para seus funcionários e não descontam nenhum valor, enquanto há outras que podem descontar uma porcentagem específica da folha de pagamento do colaborador.

Tudo isso vai depender da empresa. Por isso, antes de aceitar o convênio, é importante tirar todas as dúvidas, para não ter surpresas.

E quanto às coberturas?

As coberturas inclusas nos planos de saúde empresariais dependem da segmentação do plano. Sendo assim, um plano com uma segmentação ambulatorial, por exemplo, oferecerá cobertura de consultas, exames e outros procedimentos clínicos, que podem ser feitos fora de hospitais.

Já um plano com segmentação hospitalar oferece cobertura de internações, partos (se o plano tiver obstetrícia), cirurgias, entre outros. O plano ambulatorial hospitalar, por sua vez, oferece uma cobertura mais completa, permitindo que o beneficiário tenha acesso às coberturas ambulatoriais e hospitalares.

Há, ainda, algumas empresas que oferecem aos seus funcionários, além do plano de saúde tradicional, um plano odontológico. Assim, os beneficiários podem ter acesso a coberturas relacionadas à saúde bucal, como consultas, exames, tratamentos de cáries, canal, tártaro, entre outros.

Como é a carência de um plano de saúde empresarial?

A carência é o tempo que o beneficiário deve aguardar a partir da contratação do plano para ter acesso a determinados atendimentos médicos. No caso de um plano de saúde empresarial, a carência começa a contar a partir do momento em que o funcionário é incluído na assistência médica.

Enquanto nos planos individuais, a carência é sempre aplicada, nos planos empresariais a carência pode ou não ser exigida, o que garante um grande benefício ao paciente, já que ele poderá ter acesso a todos os atendimentos sem ter que esperar.

De acordo com a ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar), que é a agência reguladora e responsável pelo setor de planos de saúde no Brasil, a carência só pode ser aplicada nos planos com até 29 vidas. Em planos com 30 vidas ou mais, a carência não é aplicada, desde que o beneficiário entre no plano de saúde em até 30 dias da sua entrada na empresa.

Quanto tempo é a carência?

Para os planos em que a carência for aplicada, ela funciona da seguinte forma:

• 24 horas para casos de urgência (acidentes pessoais ou complicações no processo gestacional) e emergência (risco imediato à vida ou lesões irreparáveis);
• 300 dias para partos a termo (a partir da 38ª semana), sem considerar os partos prematuros;
• 24 meses para doenças e lesões preexistentes (já conhecidas antes da participação no plano de saúde);
• 180 dias para demais situações.

O beneficiário só pode “furar” essa carência caso precise de algum atendimento de urgência ou emergência – como uma internação, por exemplo – e desde que já tenha cumprido a carência de 24 horas.

Além disso, pacientes portadores de doenças preexistentes também podem ter uma cobertura parcial temporária. Desta forma, eles podem ter atendimento, se precisarem, antes de completarem os 24 meses de carência, desde que as demais carências sejam cumpridas. Neste caso, não será possível ter acesso a alguns procedimentos mais complexos, leitos de alta tecnologia (CTI e UTI) e cirurgias relacionadas à doença preexistente.

O que é a coparticipação nos planos de saúde empresariais?

A coparticipação no plano de saúde acontece quando o beneficiário paga a mensalidade e mais um valor relacionado a cada atendimento médico recebido. Sendo assim, se, em determinado mês, o paciente passar por uma consulta, além da mensalidade do plano, ele terá que pagar uma taxa relacionada a esta consulta.

No caso do plano de saúde empresarial, a coparticipação se dá quando o empregador paga a mensalidade do plano e o beneficiário paga essa taxa sobre os atendimentos. Portanto, ele só terá algum valor descontado no seu holerite quando realmente usar algum serviço do convênio.

O valor dessa taxa varia de acordo com a operadora de saúde, podendo ser fixa ou uma porcentagem do valor do procedimento (o percentual não pode ultrapassar 40%). Além disso, a ANS proibiu a cobrança de coparticipação em mais de 250 procedimentos – confira aqui a lista completa.

Ao ser admitido em uma empresa, não deixe de tirar as suas dúvidas antes de aceitar participar da assistência médica oferecida e veja se há ou não coparticipação, além de saber como será feita essa cobrança (fixa ou percentual).

Qual a diferença entre um plano de saúde empresarial e um plano coletivo por adesão?

Disponíveis para comercialização, há dois tipos de planos de saúde coletivos: o plano empresarial e o plano por adesão. Ambos são para grupos de pessoas, no entanto, possuem suas diferenças.

O plano de saúde empresarial é voltado para os funcionários e colaboradores de empresas de pequeno, médio ou grande porte. O seu público são pessoas que possuem um vínculo empregatício com uma pessoa jurídica, que será a contratante do convênio médico.

O plano coletivo por adesão, por sua vez, é para pessoas que se enquadram em determinada categoria profissional, ou que estão ligadas a entidades de classe, sindicatos trabalhistas ou associações profissionais. O contratante, no caso, deve ser uma pessoa jurídica de caráter profissional, classista ou setorial.

Os dois tipos de plano podem ter as mesmas coberturas, a depender do que for contratado. No entanto, enquanto no plano empresarial a mensalidade é paga pela empresa empregadora, no plano por adesão a mensalidade deve ser paga pelo próprio beneficiário.

Teve um problema com seu plano de saúde empresarial? A JusVita pode te ajudar!

Pois mais vantajoso que possa ser o plano de saúde empresarial, ele não livra o beneficiário de passar por alguns problemas com ele.

Um dos problemas mais comuns com planos de saúde é a negativa de atendimento. Isso pode acontecer quando o beneficiário solicita uma cobertura que não está inclusa em seu contrato com a operadora de saúde, ou até quando a carência ainda não foi completamente cumprida.

Porém, em alguns casos, mesmo com a justificativa da operadora, a negativa pode ser indevida. Nestas situações, a JusVita pode te ajudar! Para isso, é só preencher o nosso formulário online, de forma totalmente gratuita.

Depois, envie as fotos dos documentos solicitados, como os comprovantes relacionados à negativa de atendimento. Assim, nossa equipe fará a análise completa do seu caso e, quando acabar, entrará em contato com você em até 24 horas.

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