Negativa de cirurgia refrativa pelo plano de saúde: conheça seus direitos

A negativa de cirurgia refrativa pelo plano de saúde infelizmente é uma situação que pode acontecer. Mesmo que o procedimento conste no rol de coberturas básicas da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar), ainda existem algumas situações em que o beneficiário pode ter a sua solicitação negada.

A cirurgia refrativa é indicada para a correção de miopia, hipermetropia e astigmatismo. Sendo assim, pacientes que possuem a córnea mais curvada, menos curvada e que não têm simetria entre as curvaturas das córneas dos dois olhos podem fazer a cirurgia para corrigir o grau e melhorar a sua visão.

Nesta matéria, entenda mais sobre a negativa de cirurgia refrativa pelo plano de saúde e saiba quais são os seus direitos caso a sua solicitação seja negada.

O plano de saúde pode negar uma cirurgia refrativa?

Cada plano de saúde possui as suas próprias coberturas, de acordo com o que foi previsto em contrato. Há planos que possuem determinadas coberturas, enquanto há outros que possuem coberturas diferentes. No entanto, a ANS possui um rol de coberturas básicas, que são obrigatórias para todos os planos brasileiros.

Uma vez que a cirurgia refrativa está no rol de procedimentos da ANS, ela não pode ser negada pelo plano de saúde, que deve, sim, assumir os custos com o procedimento.

Apesar disso, nem todos os beneficiários podem passar pela cirurgia. Há alguns requisitos que devem ser cumpridos para que o médico encaminhe o paciente à cirurgia, assim como há os requisitos para que o plano aceite a solicitação.

Como fazer a cirurgia refrativa pelo plano de saúde?

Para ter a cirurgia refrativa coberta pelo plano de saúde, é fundamental que o paciente tenha um acompanhamento médico. Só assim ele poderá ter a recomendação adequada de um oftalmologista, que poderá conhecer mais profundamente o seu caso e lhe passar as orientações necessárias.

Além disso, o beneficiário deve ter mais de 18 anos de idade, estabilidade no grau há, pelo menos, um ano, e não pode ser portador de nenhuma doença que prejudique a cicatrização da córnea, lembrando que gestantes também não podem passar por este procedimento cirúrgico.

O paciente também deve se enquadrar em uma das situações a seguir:

• Ter miopia moderada ou grave, de 5,0 a 10,0 graus;
• Ter hipermetropia com até 6,0 graus;
• Se houver astigmatismo associado junto com a miopia ou hipermetropia, o grau máximo deve ser de 4,0.

Só com o encaminhamento do médico responsável é que o beneficiário poderá solicitar a cobertura da cirurgia ao plano de saúde. Ele também deverá realizar todos os exames pré-operatórios e deve estar com o tempo de carência cumprido.

Por que a negativa de cirurgia refrativa acontece?

Apesar dos planos de saúde terem que cobrir os custos da cirurgia refrativa dos beneficiários que fizeram a solicitação, ainda há algumas situações em que existe a negativa. Entenda as principais razões para que isso aconteça.

Carência

A carência é o tempo que o consumidor deve aguardar para ter direito às coberturas contratadas no plano de saúde. No caso de procedimentos cirúrgicos, a carência é, normalmente, de até 180 dias.

Assim, a empresa de saúde pode negar a cobertura da cirurgia caso o paciente ainda não tenha cumprido a carência por completo.

Doença preexistente

Ao contratar um plano de saúde, caso o consumidor já tenha alguma doença, como diabetes, asma, bronquite, entre outras, ela será considerada uma doença preexistente – isso quer dizer que a doença foi adquirida antes da contratação do plano.

Neste caso, o plano de saúde até pode fornecer a cobertura, porém, isso vai demorar mais. Isso porque, enquanto a carência para procedimentos cirúrgicos é de 180 dias, a carência para o atendimento de doenças preexistentes é de até 2 anos.

Portanto, caso o paciente tenha miopia, hipermetropia ou astigmatismo antes da contratação do plano, a cobertura da cirurgia pode ser negada caso seja solicitada antes do fim da carência adequada.

Requisitos

Outra razão para que a cirurgia refrativa seja negada pelo plano de saúde é a falta do cumprimento dos requisitos necessários.

Caso o beneficiário tenha menos de 18 anos de idade, tenha doenças que prejudicam a cicatrização da córnea ou não tenha estabilidade no grau há, no mínimo, um ano, não apenas o plano de saúde pode negar a cirurgia, como também o próprio oftalmologista.

Grau fora dos parâmetros

Além de cumprir os requisitos necessários, o paciente ainda deve ter o seu grau de acordo com alguns parâmetros. Quando o paciente precisa operar os dois olhos e um dos olhos tiver um grau abaixo dos parâmetros, o plano de saúde ainda pode cobrir o procedimento.

Porém, caso um dos olhos tenha um grau acima dos parâmetros, a cobertura será obrigatória apenas para um olho.

O que fazer diante da negativa de cirurgia refrativa?

Como vimos acima, a negativa da cirurgia refrativa pelo plano de saúde ainda pode acontecer, mesmo com a presença do procedimento no rol de coberturas obrigatórias da ANS.

Caso a sua operadora se negue a cobrir a sua cirurgia refrativa, é muito importante que você peça que ela lhe entregue a negativa da solicitação por escrito.

A empresa não pode se negar a te entregar este documento, que deve ter uma linguagem clara e objetiva, além de explicar o porquê da recusa ao atendimento.

Você ainda pode entrar com uma ação contra a operadora de saúde. Assim, é possível pedir a cobertura da cirurgia, o reembolso dos custos com o procedimento e, ainda, uma compensação pelo transtorno passado.

Ou, se preferir, também é possível registrar uma reclamação junto à ANS ou aos órgãos de proteção ao consumidor, como o Procon. A reclamação pode ser feita pelo site do órgão, por telefone ou, ainda, presencialmente em um posto credenciado.

Quer saber se você foi vítima de uma prática abusiva do seu plano de saúde? A JusVita pode te ajudar! Somos uma empresa especializada em auxiliar o beneficiário que teve ou está com problemas com o seu plano de saúde, inclusive o de negativa de cirurgia refrativa.

Para isso, a primeira coisa a se fazer é responder gratuitamente o nosso formulário de avaliação. Depois disso, envie as fotos dos documentos solicitados, bem como dos comprovantes relativos à negativa da cirurgia.

Dessa forma, faremos a análise completa do seu caso e, assim que a finalizarmos, entraremos em contato com você em até 24 horas.

Ainda tem alguma dúvida sobre como podemos te ajudar? Então, entre em contato conosco pelo telefone (11) 93023-7616 ou escreva para [email protected].