Negativa de cirurgia ortognática: entenda seus direitos e saiba o que fazer

Uma das situações pela qual o beneficiário de um plano de saúde pode passar é ter a negativa de cirurgia ortognática. Mesmo após fazer todas as consultas e exames necessários para a cirurgia em questão, o paciente ainda pode ter seu pedido de cobertura negado.

A cirurgia ortognática é comum entre os pacientes que possuem uma desarmonia facial por conta do crescimento acima do normal de um dos ossos da face. Assim, ela busca reposicionar a mandíbula do operado, corrigindo, ainda, a posição dos seus dentes.

Apesar de não ter fins estéticos, o procedimento cirúrgico colabora com a estética e, consequentemente, com a autoestima do paciente. Porém, o que fazer diante da negativa pelo plano de saúde?

Nesta matéria, saiba o que você pode fazer para ter a cobertura do procedimento pela sua assistência médica e entenda quais são os seus direitos caso o seu pedido seja negado.

O plano de saúde pode negar uma cirurgia ortognática?

Cada plano de saúde possui em seu contrato as coberturas garantidas ao beneficiário. No entanto, a ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar), que é o órgão responsável pelo setor de planos de saúde no Brasil, possui um rol de coberturas básicas, que devem ser oferecidas, obrigatoriamente, em todos os planos de saúde.

O que muita gente não sabe é que a cirurgia ortognática está neste rol de coberturas obrigatórias, o que significa que os planos de saúde devem, sim, cobrir este tipo de cirurgia, não podendo negar a cobertura.

O único cenário no qual a operadora de saúde pode negar a cirurgia é quando o paciente ainda estiver cumprindo o período de carência necessário.

Se a carência ainda não estiver completamente cumprida quando o pedido for realizado, a negativa pode ser feita. Caso contrário, a cobertura não pode ser negada.

Como fazer a cirurgia ortognática pelo plano de saúde?

Antes de realizar a cirurgia para corrigir a posição do maxilar e da mandíbula, é fundamental que o paciente passe por um acompanhamento com um cirurgião buco-maxilo-facial.

O profissional fará a análise completa do seu caso e indicará o melhor tratamento – que pode ou não ser a cirurgia.

Para ser apto para o procedimento cirúrgico, é preciso cumprir alguns requisitos, como:

• ter uma diferença entre os ossos da maxila e mandíbula e os dentes;
• não ter um resultado satisfatório com a utilização de aparelhos ortodônticos, ou seja, continuar com a mordida torta depois da utilização dos aparelhos;
• ter dificuldade respiratória por causa da diminuição de via aérea superior.

Se enquadrando em apenas uma das situações acima, já é possível ter a indicação da cirurgia ortognática para corrigir o problema.

Portanto, caso o beneficiário já tenha cumprido o tempo de carência e tenha a indicação da cirurgia pelo profissional da saúde, ele já pode fazer o procedimento com a cobertura da assistência médica.

A contraindicação da cirurgia só se dá quando o paciente não pode receber uma anestesia geral, quando ele tem algum distúrbio neurológico ou quando ele não pode, por alguma razão, seguir corretamente as medidas pós-operatórias, como ter a alimentação restrita.

Por que a negativa de cirurgia ortognática acontece?

Há algumas razões pelas quais os planos de saúde podem negar a cobertura da cirurgia ortognática. Abaixo, entenda um pouco sobre os principais pontos defendidos pelas operadoras de saúde para a negativa.

Carência

A carência é o tempo que o consumidor deve aguardar para ter direito às coberturas contratadas no plano de saúde. No caso de procedimentos cirúrgicos, o limite estabelecido pela ANS é de, no máximo, 180 dias.

Neste caso, a operadora de saúde pode se recusar a cobrir a cirurgia ortognática caso o beneficiário ainda não tenha cumprido completamente a carência.

Procedimentos e materiais para a cirurgia

A operadora ainda pode alegar que os procedimentos e materiais necessários para a cirurgia não constam no rol de coberturas obrigatórias da ANS e que, por isso, não devem ser cobertos.

No entanto, mesmo que as coberturas não estejam no rol de procedimentos da ANS, elas não podem ser negadas.

É o que diz a Súmula 102 do Tribunal de Justiça de São Paulo – diante da indicação médica, a operadora que negar a cobertura do procedimento usando como justificativa a natureza experimental ou a ausência no rol de procedimentos da ANS, estará cometendo uma prática abusiva.

O que fazer diante da negativa de cirurgia ortognática?

Apesar da cobertura ser obrigatória, o plano de saúde ainda pode se negar a custear o procedimento cirúrgico solicitado pelo seu beneficiário. Em casos como este, é fundamental que o paciente peça à operadora um comunicado por escrito com a negativa da solicitação.

Essa comunicação deve ser clara e objetiva, além de conter a razão pela qual o plano de saúde se nega a cobrir o procedimento pedido.

É possível, ainda, entrar com uma ação contra a operadora de saúde e pedir, além da cobertura da cirurgia ortognática, o reembolso dos custos com o procedimento e uma compensação por todo o transtorno passado.

Se quiser, você ainda pode registrar uma reclamação para a ANS ou para os órgãos de proteção ao consumidor. Dependendo do órgão, a queixa pode ser registrada pela internet ou por telefone, sem que seja preciso ir até um posto credenciado.

Precisa saber se foi vítima de uma prática abusiva do seu plano de saúde? A JusVita pode te ajudar! Somos uma empresa especializada em ajudar o beneficiário que teve ou está com problemas com o seu plano de saúde, inclusive o de negativa de cirurgia ortognática.

Para começar, basta responder gratuitamente o nosso formulário de avaliação. Depois, envie as fotos dos documentos solicitados, bem como dos comprovantes relativos à negativa de cirurgia.

Dessa forma, faremos a análise completa do seu caso e, assim que a finalizarmos, entraremos em contato com você em até 24 horas.

Ainda tem alguma dúvida sobre como podemos te ajudar? Então, entre em contato conosco pelo telefone (11) 93023-7616 ou escreva para [email protected].